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3讨论
新生儿泪囊炎又名先天性泪囊炎，是由先天性泪道发育障碍所造成，多为鼻泪管下端被先天性残存膜封闭，或管腔被上皮细胞残屑阻塞。足月婴儿发病率约有6%，早产儿发病率高达11%[2]。鼻泪管下口被一薄膜阻塞最常发生，是大部分鼻泪管阻塞的原因，常为Hasser瓣膜未裂开或形成一瓣状皱褶所致，此膜一般在婴儿第1wk泪液分泌前自行穿破，也易被探针刺破。如未穿破，泪液和泪囊分泌物无法排出，微生物得以在盲道中积贮和繁殖，导致形成泪囊炎症。早产儿新生儿泪囊炎是因胎儿期，鼻泪管下端有一隔膜，此膜出生前消失。如出生此膜仍然存在，则泪液潴留在泪囊内，引起泪囊炎，少数病例可由于骨部狭窄或鼻部畸形造成泪道阻塞。剖腹产婴儿先天性泪囊炎的患病率高于正常分娩婴儿，可能与患儿未经过产道充分挤压或无自然产程、未达到瓜熟蒂落的境地有关。正常分娩中第一胎未发病而第二胎发病的原因可能与第一胎正常分娩产程较长，患儿产道挤压，冲破鼻泪管的膜状阻塞的几率较大有关。本组病例最短者出生3d发病，病程最长者3a。监护人代诉均为溢泪及分泌物自泪点溢出。对局部只常有溢泪及少许分泌物给予滴泰利必妥滴眼液4次/d，1滴/d，先采取局部按压法，嘱监护人按压泪囊区，2次/d、用食指尖局部按压泪囊部5～6min。部分先天性残膜有被泪囊内液体冲破的可能。可免遭泪道探通冲洗之苦。因部分新生儿在出生后数月内可自行开通而痊愈，因我们治疗上对<3mo首先采取泪囊区按摩治疗。每天用食指尖规律压迫泪囊区，压迫数次后点抗生素眼液，3～4次/d，坚持数周，能够促进鼻泪管下端开放而痊愈。3wk后无效者行泪道探通冲洗术，借助冲洗液的力量冲破hasner膜或冲通鼻泪管而痊愈。据报道局部按摩的治愈率为0.5%～5%[3]，泪道冲洗为0.6%～38.0%[4]。冲洗泪道虽为较简单的临床操作，但术者也必须有娴熟的操作技术[5]。本组病例中1例出生3d后左眼出现脓性分泌物，大量全身用抗生素及抗生素眼液，加局部按摩无效，泪囊区出现一红色疖样脓肿，大有穿破皮肤之势，我们于患儿出生第5d发病第3d在黏膜麻醉下行泪道探通冲洗术，隔日再次冲洗而愈。长期以来，对于先天性鼻泪管阻塞的治疗时间尚有争论，近年来有不少学者认为，一旦有脓性分泌物即应采取冲洗或泪道探通术治疗[6]。故我们认为：若诊断确立、其他治疗方法（局部按摩）无效的患儿即行泪道探通冲洗术，是治愈的关键。婴幼儿泪道探通冲洗时应注意的几个问题：（1）在给患儿治疗时，首先向家长讲明治疗过程和并发症，取得家长配合，消除思想顾虑。（2）术前应检查婴幼儿的一般情况，解开上衣第一颗纽扣或结带，保持呼吸道通畅。（3）需要选择适宜型号的泪道探通冲洗器，通常为7号，探通冲洗器的顶部要圆钝。（4）探通手法要轻柔，熟练；切勿盲目暴力，注意保护泪器。扩张泪小点不能过于充分，7号探针能进入为度。探通冲洗器进入泪道后要掌握正常的生理解剖泪道走行方向前进。避免假道。（5）冲洗时应缓慢，量也不宜过多，在新生儿、婴幼儿尽量不宜出现呛咳为度，尤其是3mo以内的幼儿因其生理解剖发育尚未完善吞咽反射不敏感，由于冲洗物过快致使呼吸与吞咽动作不协调，而导致误吸水及泪囊炎内分泌物，有引起窒息或吸入性肺炎的危险。（6）术后常规滴抗生素眼液，必要时可用典必殊眼药膏注入泪道，防止粘连及抑制炎症。（7）手术不宜在全身麻醉或冬眠下进行，不利观察患儿吞咽动作。（8）入口的选择：为保持下泪小点、泪小管不受损伤，多选择上泪小点、泪小管为泪道探通加冲洗的入口[7]。关于新生婴幼儿泪道探通冲洗的麻醉：我们选择局部黏膜麻醉后，让监护人或助手捧头夹患儿双臂止动，术者便于操作，整个过程不足5min。33例33眼婴幼儿均采用此法手术顺利，术后无并发症。有人报道施行全身麻醉，整个手术过程在全身麻醉下进行。我们认为全身麻醉风险大，并发症多、费用高及若有不慎有生命危险，患儿家属不易接受。关于婴幼儿的泪囊炎激光治疗：因婴幼儿泪道系统发育尚不完善，如泪道系统小、管腔细、组织脆弱，泪小点扩张不宜过于充分，不能承受9号针头（探通冲洗器）的插入，不利于最细的0.4mm激光导光纤维的插入，为减少不必要的组织损伤，故我们认为对<3岁婴幼儿的泪道阻塞，不宜行泪道激光成形术的治疗。
即往的古典手术方法是用泪道探针探通后再行泪道冲洗术治疗。我们采用自制7号（腰穿针）泪道探通冲洗器。探通和冲洗一次完成，即进时探通退时冲洗一次完成，操作方法简单，损伤小,省时，省去既往探通后再冲洗烦锁过程，减少患儿痛苦，而预防假道，减少并发症,安全性高、治愈率高，家长易接受等优点。33例33眼均采用此法，行再次泪道冲洗者5例5眼，余1次成功。随诊3mo～10a，无复发病例。
【参考文献】
1曾庆广，赵宏，左志高，等.改良式逆行插管术治疗泪道阻塞57例.武警医学 1993；10（3）：147148
2李凤鸣 .眼科全书.北京：人民出版社 1996：1508
3廖任宏.134例鼻泪管阻塞的治疗分析.中西医结合眼科杂志 1996；14：212
4郭智一，胡雪篱.新生儿泪囊炎探通与加压冲洗疗效比较.中国斜视与小儿眼科杂志 1995；3：170172
5曾庆广，孙晓燕，刘玉华，等.KTP激光泪道成形术的临床研究.国际眼科杂志 2000；1（1）：4345
6谷树历，张端雷，刘光铭.先天性泪囊炎.中国实用眼科杂志 1992；10（10）：288299
7曾庆广，刘苏冰，孟晓，等.532激光泪道成形术治疗泪道阻塞的临床研究.国际眼科杂志 2008；8（8）：1699 上一页 [1] [2] |
