【摘要】 目的：观察超高度近视患者超声乳化白内障吸出术后黄斑区光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）的改变。方法：眼轴≥27mm,屈光度＞10.00D的超高度近视患者27例和单纯老年性白内障患者30例，白内障超声乳化吸出术前及术后1,3mo的黄斑区OCT检查，对比观察手术眼黄斑区OCT图象的变化。结果：超高度近视患者术前及术后1mo黄斑区中心凹神经纤维层的厚度分别是：133±24μm和173±32μm两者比较，差异有统计学意义(t=2.648,P<0.01)，术后3mo黄斑区中心凹神经纤维层的厚度138±30μm，与术后1mo的神经纤维层的厚度相比，差异有统计学意义(t=2.794,P<0.01)，与术前的神经纤维层的厚度相比，差异无统计学意义(t=1.246)。视网膜厚度的增加与术后视力呈负相关（r= 0.56）。术后OCT检查还发现,黄斑区的全层裂孔1例，视网膜牵拉1例，黄斑区出血1例，黄斑区神经纤维层撕裂1例。单纯老年性白内障超声乳化吸出术前及术后1mo的神经纤维层厚度分别是：147±5μm和149±5μm，两者比较，差异无统计学意义(t=1.0416)，术后3mo黄斑区中心凹神经纤维层的厚度150±5μm，与术前及术后1mo的视网膜厚度相比，差异无统计学意义(t=1.034和t=1.316)。结论：超高度近视患者术后1mo大部分发生黄斑区水肿，视网膜厚度明显增加，且视网膜厚度的增加与视力呈负相关。部分患者出现黄斑区的全层裂孔，视网膜牵拉，黄斑区出血，黄斑区神经纤维层撕裂。3mo左右，大部分患者黄斑区水肿消退，并与术前相比无明显差异。
【关键词】 超高度近视；超声乳化吸出；黄斑区；光学相干断层扫描
Macula changes in patients with superhigh myopia after phacoemulsification
Li Xu, JianJu Liu, Hong Zhang, Fang Xie, Zhen Song, Zhan Shi, Ping Liu
Ophthalmologic Hospital Affiliated to the First Clinical Medical College, Harbin Medical University, Harbin 150001, Heilongjiang Province, China
AbstractAIM: To observe macula changes in patients with superhigh myopia after phacomulsification. METHODS: Twentyseven superhigh myopia patients (ocular axial lenghth ≥27mm, diopter >10.00D) and 30 simple agerelated cataract patients were included in this study. The macular area were examined using optical coherence tomography (OCT) at preoperative, 1 and 3 months after phacomulsification, respectively, and the OCT images changes were observed and compared.RESULTS:Preoperative and 1 month after phacomulsification, the mean macular fovea thickness was 133±24μm and 173±32μm, with a significant difference (t=2.648, P<0.01). And that was 138±30μm 3 months after surgery with a significant difference compared with 1 month after surgery (t=2.794, P<0.01), and without significant difference, while it compared with preorerative (t=1.246). The mean macular thickness in the central fovea showed a negative correlation with visual acuity postoperative(r= 0.56). After examined by OCT, one case was found with retinal traction by vitreous, 1 case with retinoschisis, 1 case wih macular hole of full layers, and 1 case with macular bleeding. The mean macular fovea thickness of the simple agerelated cataract patients was 147±5μm and 149±5μm respectively, there was no significant difference (t=1.0416). And that was 150±5μm 3 month after sugery compared with preoperateive and 1 month after surgery respectively, there was also no significant difference (t=1.034; t=1.316). CONCLUSION: Macular edema is often occurred 1 month afer phacoemulsification. Retinal thickness increases obviously, and shows a negative correlation with visual acuity postoperative. Partial patients present macular hole of full layers, retinal traction, maculau bleeding and retinoschisis. At 3 months, retinal edema disappears and does not show significant difference compared with preoperative.
KEYWORDS: superhigh myopia; cataract extractraction; macula/physiopathology; optical coherence tomography
我国是世界上近视眼发病率最高的国家之一，并有逐年增高的趋势。把眼轴≥27mm,屈光度＞10.00D的高度近视患者称为超高度近视[1]。近年来，越来越多的超高度近视白内障患者接受超声乳化白内障吸出手术，甚至有学者主张透明晶状体摘除治疗高度近视[2]，但是，高度近视引起的眼轴长度及相应的眼底改变，是影响其术后视力的主要因素[3]。黄斑区是视觉最敏锐的地方，很微小的病变都可能对视功能造成严重影响。高度近视的患者容易发生黄斑区病变，特别是超高度近视的患者，更容易发生。超高度近视的患者由于眼轴增长导致的巩膜不断拉长和玻璃体的不断变性，引起眼后节的特征性改变。超声乳化术中超声能量的损伤和前房涌动导致的眼压不稳定，很容易引起超高度近视患者术后黄斑区的改变。因此，对超高度近视超声乳化人工晶状体植入术后黄斑部进行检测，是了解黄斑区必不可少的前提。
1对象和方法
1.1对象 选择2008 04/07屈光度>10.00D，眼轴>27mm，除糖尿病、高血压等全身疾病及眼部病变外，进行白内障超声乳化吸出人工晶状体植入，且术中情况顺利，无晶状体后囊破裂等其他并发症发生的患者27例38眼，男5例，女22例。年龄59.7±10.4岁,术前视力0.04±0.04,术前电脑验光18.82±4.69D,人工晶状体设计1.72±3.94D,眼轴长度30.22±1.50mm。术前常规行裂隙灯、眼底、眼压、眼部B超检查，除青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病外，对其术前及术后1，3mo进行OCT检查，观察黄斑区神经纤维层的厚度及形态的改变。另外取正常对照组，单纯老年性白内障患者30例30眼，除高血压、糖尿病等全身疾病外，排除青光眼、葡萄膜炎、屈光不正等眼部病变。进行超声乳化人工晶状体植入,术中术后无并发症发生,对其术前及术后1，3mo的OCT检查，观察其术后黄斑区神经纤维层厚度及形态的变化。
1.2方法 所有手术均由一位医师完成，使用AMO超声乳化仪。常规消毒铺巾，倍诺喜表面麻醉，做11∶00方位透明角膜切口，超声乳化吸出晶状体核，注吸皮质后于囊袋内植入折叠人工晶状体，切口自闭。术闭球旁注入地塞米松5mg。所有患者手术过程顺利，术中无并发症发生。术后抗生素联合糖皮质激素联合点眼1mo。术前除常规的视力、裂隙灯、眼底、电脑验光、角膜曲率、眼压、人工晶状体设计、角膜曲率、角膜内皮镜、眼AB超、视觉电生理、视网膜电流图检查外，采用ZeissHumphery公司生产的OCT仪，检查参数为扫描深度2mm，图像像素500×500，分辨率10μm。用人工标定的方法，以OCT仪自带的软件对超高度近视组和单纯老年白内障组术前及术后1,3mo对黄斑中心凹进行检测，观察其厚度及形态的改变。以146±9μm作为黄斑中心凹厚度的参考值[4]。超出参考值两个标准差视为视网膜厚度的明显增加。
统计学分析：应用Microsoft Excel 2003采用t检验及直线相关分析对数据进行统计学处理。
图1术后黄斑区明显增厚 A：术前;B：术后1mo; C：术后3mo（略）
2结果
单纯老年白内障组术后1mo视力为0.80±0.14，超高度近视组术后1mo视力为 0.39±0.26。黄斑中心凹主要表现在形态和厚度的变化。单纯老年白内障组黄斑区形态术前与术后对照无改变；厚度分别为术前147±5μm，术后1mo为149±5μm，两者相比，差异无统计学意义（t=1.0416）。术后3mo黄斑区中心凹神经纤维层的厚度150±5μm，与术前及术后1mo的视网膜厚度相比，差异无统计学意义(t=1.034和t=1.316)。超高度近视患者组38眼中有4眼术后出现了黄斑区形态的改变，其中1例黄斑神经纤维层全层裂孔，1例黄斑区出血，1例神经纤维层撕裂，1例黄斑区视网膜牵拉；在剩余的34眼中，术前与术后1mo黄斑区视网膜神经纤维层的厚度分别为133±24μm和173±32μm，两者相比，差异有统计学意义（t=2.648,P<0.01），而且还发现黄斑区神经纤维层厚度的增加与视力呈负相关（r= 0.56）。术后3mo黄斑区中心凹神经纤维层的厚度138±30μm，与术后1mo的视网膜厚度相比，差异有统计学意义(t=2.794,P<0.01)，与术前的神经纤维层的厚度相比，差异无统计学意义(t=1.246)。
3讨论
随着超声乳化人工晶状体植入手术技术的日趋成熟，越来越多的白内障患者通过手术得以复明，特别是过去认为手术禁忌的高度近视患者，都可以通过手术获得满意的视力，患者的术后视力主要取决于其眼后节的改变。在本组27例患者中，大部分患者术后出现了不同程度的黄斑区神经纤维层厚度的增加（图1），并出现了黄斑区的全层裂孔1例（图2），视网膜牵拉1例（图3），黄斑区出血1例（图4），黄斑区神经纤维层撕裂1例（图5），可能与血房水屏障和血视网膜屏障对视网膜的影响以及术中超声能量的损伤以及术中前方泳动导致的眼压改变可以导致术后眼底的改变所致，另外还与高度近视的患者，随着年龄的增长眼轴进行性变长，眼底出现退行性变化，组织病理学已经研究证实病理性近视眼存在巩膜胶原纤维变薄，Bruch膜断裂及外层视网膜色素上皮层及脉络膜萎缩有关。因其视网膜色素上皮细胞、脉络膜组织萎缩或视乳头颞侧大片状萎缩弧等因素导致眼底背景色改变，影响视网膜病变的直观观察判断。OCT是近几年引入国内的新型眼科诊断仪器，它的工作原理类似于超声波，但其用光波代替声波，利用低相干光对生物组织进行横截面的扫描，并将获取的信息转化为数字，经计算机处理，再以图形或数字的形式显示，提供量化诊断指标。可以对生物组织进行断层扫描成像，具有无创伤性，穿透力强，可重复性，客观性强，灵敏度高及分辨率高等特点。可以清晰地显示视网膜组织的显微形态结构，精确测量视网膜的厚度。通过对超高度近视患者术前术后的OCT检查，术前检查发现黄斑区改变的患者，可以在术前进行眼底激光治疗，避免术后视网膜脱离等严重并发症的出现。术后超高度近视患者大部分出现黄斑区的水肿，可以通过术中减低超声能量，减少眼内灌注量，减少前房泳动，减少眼压的变化，减少术后黄斑区病变的发生。可以对临床常规检查不能发现的黄斑区微小病变及早发现，及早发现一些高风险患者，为临床的诊断和治疗提供可靠依据。
图2术后黄斑区全层裂孔 A :术前；B: 术后1mo（略）
图3视网膜牵拉 A :术前；B: 术后1mo（略）
图4术后黄斑区出血 A :术前；B: 术后1mo（略）
图5术后神经纤维层撕裂 A :术前；B: 术后1mo（略）
【参考文献】
1徐广第.眼科屈光学.北京：军事医学科学出版社2001:50
2 Ng JS, Leung HT, Lam DS. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia. J Cataract Refract Surg2001;27(2):19011902
3 Fan DS, Lam DS, Li KK. Retinal complication after cataract extraction in patients with high mypoia. Ophthalmology1999;106(4):688 691
4凌运兰，刘杏，郑小平.应用光学相干断层扫描成像术测量正常人黄斑视网膜厚度的初步研究.眼科学报2000;16(2):8790
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