【摘要】 目的：探讨白内障术后霉菌性眼内炎的发病过程及临床表现，希望有助于临床医师对该疾病的认识。方法：回顾性分析近年来我院5例白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后发生霉菌性眼内炎的发病经过、临床表现、诊断治疗及预后等情况。5例于白内障术后30～50d确诊眼内炎后均急诊行前房冲洗、玻璃体切除硅油填充术。并于玻璃体切除术后局部及全身使用抗真菌类药物。结果：有2例行眼内容剜除术，3例术后3mo随访见眼球轻度萎缩，视力分别为光感和指数/眼前。结论：对内眼手术即使是眼前节手术术后迟发型眼内炎症反应或经正规抗生素、激素治疗病情反复者应想到有真菌感染的可能，及时抽取标本作细菌、真菌涂片、培养及药物敏感试验，争取能够早期诊断和治疗，最大限度保留有用视力和眼球。
【关键词】 白内障超声乳化联合人工晶状体植入术；手术后并发症；霉菌性眼内炎
Clinical analysis of fungal endophthalmitis after cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation
YanChun Zhang, LiLi Wang
Department of Ophthalmology, the Fourth Hospital of Xian City, Xian 710004,Shaanxi Province,China;Department of Ophthalmology,Central Hospital,Xian 710003,Shaanxi Province,China
AbstractAIM: To discuss the development and clinical features of fungal endophthalmitis after cataract operation, which will be helpful for clinicians aknowledge the desease. METHODS: We retrospectively analyzed 5 cases of fungal endophthalmitis after phacoemulsification and intraocular lens implantation. The course, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis were discussed. Five cases were emergency performed the anterior chamber irrigation and vitrectomy and silicone oiltamponate when diagnosed as endophthalmitis. Antifugal agent were locally and systematically used after the operation.RESULTS: Two cases were performed evisceration of eyeball, 3 cases showed mild phthisis bulbi 3 months postoperation with poor vision.CONCLUSION: Fungal infection should be considered when delayed endophtholmitis appears or the symptoms repeat with regular usage of antibiotic and hormone after intraocular operation even anterior segment surgery. It's necessary to withdraw specimens for bacteria and fungus culture and drug sensitivity test in time to try for earlier diagnosis and treatment.
KEYWORDS: phacoemulsification and intraocular lens implantation;postoperative complication;fungal endophthalmitis
随广谱抗生素的大量应用以及内眼手术的开展，霉菌性眼内炎的发病率不断升高，这需要引起临床医生的重视，争取尽早发现以求最大限度拯救患眼。通过对我院近年来5例白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后发生霉菌性眼内炎病例的回顾性分析，希望有助于提高临床医生对该疾病的认识。
1对象和方法
1.1对象 本组5例（5眼），男2例，女3例，年龄51～71（平均61）岁。均因年龄相关性白内障于表麻下行Phaco+IOL术，既往无特殊疾病史，术中采用角膜透明切口，人工晶状体植于囊袋内，手术顺利，未缝合角膜切口。术后常规滴用含激素抗生素、非甾体类消炎药等眼药水预防感染,术后检查术眼视力分别为0.5（1例），0.6（2例），0.8（2例），角膜后弹力层轻度皱褶，KP（），房闪（），浮游细胞偶见，眼底未见明显异常,住院观察3d病情平稳出院。临床表现：5例患者均于术后7～10d自觉视力下降于眼科门诊复诊，术眼视力降至0.2～0.5，角膜出现轻度水肿，后弹力层皱褶，房闪（+～++），浮游细胞（+～++），KP（+～++）细小灰色，瞳孔对光反射迟钝，人工晶状体位置正，玻璃体轻度混浊，眼底正常，眼压正常。门诊接诊医生均按白内障术后炎症反应处理，予复方托品酰胺眼药水、碘必舒眼药水点眼，对炎症反应重者予每日结膜下注射联合静脉滴注抗生素和激素。用药3d后症状均有不同程度缓解，视力上升，前房炎症反应减轻。其中3例至术后20～24d炎症再次反复，视力下降，同原治疗后症状有所好转。5例患者分别于术后30～50（平均38）d，视力突然下降严重伴眼痛头痛再次就诊，检查见术眼视力显著下降至指数/眼前10cm（2例），光感不确定（1例），光感（2例）。眼睑肿胀，睫状充血，中度压痛，角膜水肿，后弹力层皱褶，前房网状絮状渗出、积脓，房闪（+++），浮游细胞（+++），羊脂状KP（+++），瞳孔约5～6mm，对光反射迟钝，虹膜后粘连，人工晶状体表面渗出膜或白色斑片物形成。玻璃体黄白色团状重度混浊，眼底窥不清，眼压正常。
1.2方法 5例被诊断为眼内炎后均急诊行前房冲洗、闭合式玻璃体切除硅油填充术，1例同时行人工晶状体取出术。术中见玻璃体腔内大量片状灰白色絮状物，视网膜表面片状脓胎，视网膜水肿，结构不清，玻璃体标本送实验室检查。术后使用妥布霉素、普芬眼药水点眼，静滴抗生素。分别于玻璃体切除术后20h～6d玻璃体标本培养出霉菌，包括放线菌（2例）、曲霉菌（1例）、毛霉菌（2例）。见实验室培养结果及药敏试验结果后加用氟康唑静脉点滴及结下、前房注射，2例分别于玻璃体切除术后5，6d再次行前房冲洗、人工晶状体取出、硅油置换术。
2结果
诊断标准：玻璃体切除术中经平坦部抽取玻璃体进行霉菌培养结果阳性者确诊。本组5例， 2例术后无光感，分别于玻璃体切除术后5，20d因眼疼、头疼难忍，眼内炎症反应无法控制行眼内容剜出术，其余3例玻璃体切除术后3mo随访见眼球轻度萎缩，其中2例视力指数/眼前，眼底视盘色淡，血管闭锁，视网膜脱离。另1例视力光感，角膜混浊，余眼内结构窥不清。按眼内炎治疗标准[1]，治疗后视力>0.05，炎症控制，前房和玻璃体无渗出或积脓，眼底可窥见者为有效，本组患者均未达到有效标准。
3讨论
霉菌性眼内炎可以被划分为两种类型，一类为临床较为少见的内源性霉菌性眼内炎，另一类则为比较多见的外源性霉菌性眼内炎。本组5例霉菌性眼内炎均发生于白内障超声乳化术后，可能与术中不缝合透明角膜切口、术后患者护理不当有关。
霉菌性眼内炎潜伏期长，病情进展缓慢，初期自觉症状轻，中期主要表现为玻璃体绒球状混浊，前房炎症反应甚至积脓，晚期常毁坏眼球[2]。本组5例患者白内障术后早期视力较好，未见明显炎症反应。术后1～2wk出现炎症反应，症状较轻，仅有视力下降及前房轻度炎症反应，极易误诊为白内障术后一般炎症反应，本组5例均被误诊，经大量抗生素及激素使用后症状虽得到暂时缓解，但反复发作并加重，终至术后30～50d时出现典型临床表现、眼内炎症严重而行玻璃体切除术，但已延误手术时机。提示临床医生对于有近期内眼手术，即使眼前节手术术后的患者，加强玻璃体、眼底观察也是十分重要的，如发现有异常的前节炎症表现，有必要请玻璃体专科医生会诊检查并随诊，尤其对术后迟发型眼内炎症反应或经正规抗生素、激素治疗病情反复者应想到有真菌感染的可能，不应一味简单地认为是一般前节炎症反应，仅依赖大量抗生素及激素类药物。由于玻璃体是一良好的培养基，如延缓治疗可能造成严重的后果。而且大量抗生素和激素的使用可能会造成菌群失调而致霉菌感染加重。对怀疑有眼内炎的患者，首先应抽取玻璃体及前房液，取标本作细菌、真菌涂片、培养及药物敏感试验，争取能够早期诊断和治疗。
尽早进行诊断性和治疗性玻璃体切除术及眼内注入抗真菌药是治疗真菌性眼内炎的重要手段。真菌性眼内炎一经确诊，就应及早进行闭合式玻璃体切除联合玻璃体内及全身使用抗真菌药物。尽管以上病例确诊为眼内炎后都积极地采取了急诊行玻璃体切除、抗真菌药物前房冲洗、静脉滴注、结膜下注射、眼药点眼等方法，但最后仍然未能获得较好疗效，这与霉菌对眼组织破坏较大，进行玻璃体切除等治疗时间过晚，造成眼内炎症无法控制有关。由于霉菌性眼内炎对视网膜中央感光细胞的破坏较大，所以既使能得到早期治疗，也往往只能获得非常有限的视力[3]。但如延误诊断则会带来更为严重的后果。
【参考文献】
1张效房，杨进献.眼外伤学.第2版.郑州：河南医科大学出版社1998
2李凤鸣,李子良,胡铮,等.眼科全书.第1版.北京:人民卫生出版社 2002
3 Kresloff MS,Castellarin AA,Zarbin MA.Endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1998;43:193224
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