专科检查(眼科情况)
右 眼 左 眼 1.远视力 0.08试镜片无助
近视力 0.5+2.50 DS→0.8
指数/10cm,光感5m
光定位0 2.眼睑 皮肤色泽正常,无疤痕、红肿;睑缘位置和眼睑闭合良好;睫毛方向和分布无异常。 上下睑呈青紫色肿胀,眼裂稍狭,闭合良好
3.泪器 泪腺无肿大、压痛;泪囊部皮肤无红肿、疤痕,指压无分泌物溢出,泪小点大小位置正常。 同右眼
4.眼球 眼位正常,无突出或内陷,眼球各方向运动无障碍。 同右眼
5.结膜 上下睑结膜充血,上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显,该处血管模糊,乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕;球结膜无充血。 因眼睑肿胀,局部触痛明显,未能检查睑结膜,球结膜呈睫状充血+++,颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm,伤口内未见异物,筋膜组织外露,附近有大片出血 6.角膜 大小正常,上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm,其余角膜组织透明,KP(-) 厌上形态正常,呈雾状混浊,角膜正颞下方有条状上皮缺损,荧光素染色(+),无异物,角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm,角膜内面有大量细小棕色颗粒附着
7.巩膜 无色素、黄染、充血或损伤 同右眼
8.前房 深度正常,房水清 上方前房稍深,下方可见暗红色血液占前房1/3,有液平面,房水混浊(++)
9.虹膜 纹理清晰 纹理不清,眼球转动时上部虹膜细微颤动,虹膜根部12~2点与睫状体离断,该处虹膜皱缩,睫状体区压痛明显。
10.瞳孔 圆形,直径约3mm,对光反应灵敏 呈D形,扩大,直径约6×4.5mm,颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口,对光反应迟钝
11.晶体 位置正常,前皮质可见车轮状灰白色混浊,刚达瞳孔缘,核呈均匀一致的淡黄色 向鼻下方移位,周边部前皮质车轮状灰白色混浊,可见颞上方晶体赤道部
12.玻璃体 透明 裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块
13.眼底 视盘色泽正常,边界清晰,C/D=0.3~0.4;黄斑中心凹反光清晰,其周围末梢血管呈螺旋状;视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,动静脉交叉处静脉呈笔尖状,视网膜色泽正常 不能窥及,仅见红光反射,较暗
14.眼压 5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 指测T+2
检验及其他检查
血像:白细胞计数7.6×109/L,中性76%,淋巴24%;红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规,阴性。
小结
张银生,男性,58岁,于今晨6时左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴恶心、呕吐,晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼,即感该眼剧痛,视力减退,且逐渐加重,伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次,经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳,近7~8年时有头晕、头痛、血压高史。
体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12kPa。急性病容,痛苦表情,一般情况良好。头颅无特殊,心脏向左下扩大,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,肝肋缘下未触及。
右眼睑结膜充血,有乳头及线状疤痕,角膜透明,晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊,核部密度增加。眼底见视盘异常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。
左眼上下睑呈青紫肿胀,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部约12点到2点离断,瞳孔中度散大呈D形,颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,前部玻璃体有少量积血,眼底不能窥见。指测压T+2。
最后诊断(1992-2-27) 初步诊断
同右 1.挫伤,左眼
(1)青光眼,继发性 (2)前房积血(++) (3)晶体半脱位
(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(5)虹膜睫状体炎,外伤性
(6)玻璃体积血
(7)角膜擦伤
(8)球结膜裂伤及结膜下出血
(9)皮下出血,上、下睑
2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.老年性白内障,初发期。双眼
4.老视,右眼
5.原发性高血压病二期,视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼 6.残冠|5,龋病6| 病程记录
1992-2-27 21:00
患者因左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时,于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血,并有一裂伤,长8mm。角膜雾状混浊,颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊,前房上部稍深,下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形,颞侧瞳也缘呈锯齿状,12~2点虹膜根部断离,眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位,前皮质呈车轮状混浊,瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见,指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤,继发性青光眼,前房积血,晶体半脱位,虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂,外伤性虹膜睫状体炎,玻璃体积血,角膜上皮擦伤,球结膜裂伤,上、下睑皮和结膜下出血。入院后,急诊手术缝合球结膜伤口,静脉滴注20%甘露醇250ml,肌注安络血、口服乙酰唑胺(醋氮酰胺),绷带包扎双眼,并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理,患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。
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