二、眼科病历举例

　　入院记录

　　张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

　　20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

　　生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。　　6||5

　　检验　血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

　　最后诊断（1992-2-27） 初步诊断 

　　同右 1.挫伤，左眼 

　　（1）青光眼，继发性 

　　（2）前房积血（++） 

　　（3）晶体半脱位 

　　（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

　　（5）虹膜睫状体炎，外伤性 

　　（6）玻璃体积血 
　
　　（7）角膜擦伤 

　　（8）球结膜裂伤及结膜下出血

　　（9）皮下出血，上、下睑 

　　2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼
 
　　3.老年性白内障，初发期。双眼 

　　4.老视，右眼 

　　5.残冠|5，龋病6| 

　　6.原发性高血压病二期 

　　视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼 
 
　　入院病历

　　姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民
 
　　性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村 

　　年龄 58岁 入院日期 1992-2-27　21:00 

　　婚否 已 病史采取日期 1992-2-27 

　　籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27 

　　民族 汉 病情陈述者 患者本人 

　　主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　 五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

　　 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　 循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　 消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　 神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　 运动系:无关节肿痛、活动受限史。

　　 外伤、手术史:无。

　　 中毒及药物等过敏史:无。

　　个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅:大小正常，无畸形。

　　眼部:眼部情况见专科检查。

　　耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

　　颈部 对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

　　胸部　胸廓 对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

　　肺脏　视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。

　　 触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

　　右（cm） 肋间 左（cm） 

　　2.5 Ⅱ 3.0 

　　2.5 Ⅲ 4.0 

　　3.0 Ⅳ 7.0 

　　Ⅴ 9.0 

　　Ⅵ 11.0 

　　听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。

　　 腹部　视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

　　触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

　　叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

　　听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。

　　 外阴及肛门　外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

　　 脊柱及四肢 无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。

　　神经精神系 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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