【摘要】 探讨玻璃体视网膜病变合并白内障患者的玻璃体手术中，同期行白内障超声乳化摘除术的临床效果。方法：回顾性分析合并有白内障的玻璃体视网膜病变患者37例（40眼），实施玻璃体切割联合晶状体超声乳化人工晶状体植入手术，观察术后视力改善程度及术中术后并发症。结果：术后随访3～24mo，其中29眼（72%）视力有不同程度的改善，不变8眼(20%)，下降3眼(8%)；术后视力低下者主要原因为黄斑病变。结论：玻璃体切割联合晶状体超声乳化术治疗合并不同程度白内障玻璃体视网膜病变是安全有效的,可使患者视力改善,避免玻璃体切除术后并发白内障再次手术。
【关键词】 玻璃体切除术 白内障超声乳化摘除术 玻璃体视网膜病变
玻璃体切割术是治疗严重玻璃体视网膜病变的主要手段，但对于合并白内障的患者，将会影响手术的操作及术后视力的恢复。近年来，我们对合并有不同程度白内障的玻璃体视网膜病变患者行玻璃体切割联合超声乳化术，取得了较好的治疗效果，现将结果分析报告如下。
1对象和方法
1.1对象
我院 200501/200706，收治了伴有不同程度晶状体混浊的玻璃体视网膜病变患者37例（40眼），其中男21例，女 16例；右16眼，左18眼，双眼3例；年龄9～74(平均51)岁。眼内异物1眼；外伤性白内障伴玻璃体混浊3眼；视网膜脱离19眼，其中黄斑裂孔4眼，增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）D2～D3期3眼，伴有脉络膜脱离4眼；增生性糖尿病视网膜病变（PDR）17眼。所有患者随访3～24mo。术前视力从光感至0.2；术前视力≥0.1者11眼，0.02≤视力＜0.1者12眼，光感至指数者17眼；5眼有视网膜光凝治疗史；2眼曾行玻璃体手术；所有患者均合并不同程度白内障。
1.2方法
常规消毒麻醉后,做穹窿部为基底的结膜瓣，首先进行白内障摘除术，视晶状体混浊的原因和程度采用不同的手术方式，其中行超声乳化白内障摘除术34眼，晶状体咬切术6眼；术中一期植入人工晶状体21眼。术中同时取出眼内异物一眼，视网膜脱离复位术中，巩膜外垫压术8眼，膜剥离17眼，视网膜切开1眼，糖尿病视网膜全光凝15眼；完全松解玻璃体及前膜对视网膜牵拉,对于有裂孔者,重水压平视网膜,行视网膜广泛光凝,然后排出重水;眼内填充硅油35眼。术后患者随访 3～24mo，观察视力、眼压、视网膜情况，随访中根据患者视网膜病变情况,补充视网膜光凝治疗；5例硅油填充眼，术后3～6mo取出硅油。
2结果
2.1术前、后视力
术后29眼（72%）视力有不同程度的改善，不变8眼，下降3眼；术后视力低下者为黄斑裂孔、出血，糖尿病性及增殖性玻璃体视网膜病变。
2.2术中、术后并发症
40眼术中未发生严重并发症如不能控制的出血、视网膜脱离或脉络膜出血,医源性视网膜裂孔术中予以眼内光凝，不会引起术后视网膜脱离；术中活动性出血可通过眼内电凝或术中升高灌注瓶止血。术后并发症包括虹膜后粘连4眼，视网膜脱离3眼，晶状体后囊膜混浊12眼，玻璃体出血4眼。
2.3术后并发症处理
晶状体后囊膜混浊的12眼中，6眼行YAG激光后囊膜切开术，术后视力得到提高。术后虹膜后粘连4眼，未予处理。术后玻璃体出血4眼，1眼再次行玻璃体切割手术，3眼药物治疗后吸收。视网膜脱离3眼，2眼行巩膜外加压手术，1眼行玻璃体切割手术，术后视网膜复位。
3讨论
在玻璃体视网膜病变的患者中，往往合并白内障，而玻璃体切割术后最常见的并发症也是白内障，有报道为75%[1]，白内障妨碍术前、术后观察。玻璃体切割术后，由于缺乏玻璃体支撑，导致白内障手术难度增大：如容易发生白内障超声乳化过程中前房太深、悬韧带断裂、晶状体后囊膜破裂、晶状体核碎屑下沉等情况，手术风险增大。近年来,随着现代白内障玻璃体视网膜手术技术的提高,使晶状体超声乳化联合玻璃体切割术迅猛发展。王文莹等认为联合或分次手术无明显差异[2,3]，Hsu等[4]和卢山等[5]临床研究结果表明联合手术能更好更快地提高患者视力,本组研究认为联合手术可更快提高患者视力，并发症少,安全有效，是临床工作中值得考虑的一种手术方式。对于糖尿病患者，尽可能保留完整的晶状体后囊膜。李明武等[6]报道晶状体后囊膜缺失或不完整可能是增生型糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割术后新生血管形成的重要原因。至于人工晶状体,一期植入能早期恢复视力,并可减少后囊膜上皮细胞的增生,延迟后发性白内障的发生。但是，对于患眼受损严重、病变广泛复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑出血等病史的患者,术后视力改善非常有限,再手术的机率很大，且人工晶状体的植入会妨碍激光的使用和再次手术的操作尤其是周边裂孔的查找，或者患者存在术后补充激光治疗的可能，故我们对于这类患者未予人工晶状体植入。
从联合手术的随访结果看,术后视力提高29眼,视力不变8眼,视力下降3眼。不同病种的患者相比,术后视力的提高以眼内异物最佳,其次为孔源性视网膜脱离，糖尿病性视网膜病变，伴有严重的PVR和PDR最差。在一期植入人工晶状体的21眼中,视力提高16眼，术后获得较好的视力与疾病所致的眼内结构破坏较少、视网膜病变轻、局限有关,因此在去除了混浊的屈光间质及视网膜复位后,视力即可获得提高。对于术后视力下降的3眼中,外伤和增生性糖尿病视网膜病变累及黄斑各1眼，脉络膜脱离1眼。术后视力不能提高的原因有:黄斑孔、术前严重的PVR和PDR,尤其是糖尿病患者长期存在的糖尿病、出血、渗出、视网膜水肿、新生血管形成等也严重影响视力的改善。
【参考文献】
1 Chung TY,Chung H,Lee JH.Combined surgery and sequential surgery comprising phacoemulsification,pars plana vitrectomy,and intraocular lens implantation:comparison of clinical outcomes. J Cataract Refract Surg2002;28(11):20012005
2王文莹,邱庆华,王方.复杂性视网膜脱离合并白内障联合还是分次手术?眼外伤职业眼病杂志 2006;28（8）:576579
3 Zhang Y, Huang WR, Zhang S. Application of a modified pars plana lensectomy within traumatic eyes. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2007;7(6):15171519
4 Hsu SY,Wu WC.Comparison of phacoemulsification and planned extracapsular cataract extraction in combined pars plana vitrectomy and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging2005;36(2):108113 |
