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3讨论
与传统LASIK手术相比，波前引导的LASIK手术可以降低高阶像差，提高术后的视觉质量。波前像差检查时，要求药物散大瞳孔后，用光线的矩阵轨形成波前像差，并和理想的球面波相比较，发现两者存在偏差。当瞳孔太小（≤3mm）时，眼高阶像差的平均值接近零。当瞳孔增大，各级高阶像差均增加，尤其垂直慧差和球差增加明显，瞳孔小时，周边部的光线大部分被虹膜遮挡，所以球差不明显。但用药物散大瞳孔，瞳孔变形严重，形成梨形、椭圆形、不规则形，从而引起瞳孔中心偏移，周边数据不准确。如果用变形的瞳孔数据进行手术，不但不会使像差减小反而使像差增大，从而引起术后视力差。本研究对最大瞳孔直径在6.5mm以上患者不散瞳，而是选择暗室条件好的情况下对该生理性大瞳孔进行测量，然后用准分子激光对角膜表面进行精确的纤维结构塑形，使投射到角膜的每一点均能在黄斑处准确地聚焦，从而最大限度地发掘人眼的潜在视力。生理性最大瞳孔即为患者实际生活中最大瞳孔，以此为标准测量的结果，应该为患者最准确的数据。本研究在暗室条件下散瞳与不散瞳，瞳孔变形眼数比较两组有显著差异，如果患者暗室条件下瞳孔直径6.5mm以上，可以不散瞳进行像差检查。
波前像差实际测量时，由于角膜并没有明显的结构标志作为参考，一般仍常以入射瞳孔中心作为检查和手术定位的参考标志。这种做法前提是假设手术时的瞳孔中心与检查时是重合的。但是散瞳后瞳孔易变形，Fay等[4]报告散瞳过程中瞳孔中心偏移可达0.7mm。如何确保波前像差检查中角膜图像与术中角膜切削区正确对合是至关重要的。由于患者在术前接受波前像差检查时为坐位，而手术时为仰卧位，此时眼球发生不同程度的旋转，同时散大的瞳孔与小瞳孔的中心不一致，引起偏中心切削。虹膜识别可以根据角巩膜缘来确定瞳孔中心的位置，无论瞳孔大小，角巩膜缘的位置是不变的。如果无虹膜识别，可以作大瞳孔的角膜地形图，测量瞳孔中心垂直到9∶00与垂直到6∶00的距离，然后用同样的方法对小瞳孔的角膜地形图进行测量。两组数据进行比较，相差<0.1mm,为数据可靠。如果>0.1mm，数据不可靠。如果术中确定切削区中心时，不对瞳孔中心偏移量做出相应补偿，则很有可能造成人为的偏中心切削，影响手术疗效。无虹膜识别的波前引导LASIK，术后偏中心会导致高阶像差矫正效果的降低，甚至产生新的高阶像差，影响术后视觉质量。本研究虹膜识别及波前引导LASIK 291眼与无虹膜辨识波前引导LASIK（瞳孔偏移经过调整）的93眼比较，术后偏中心、术后视力两组无统计学意义，如无虹膜识别可在手术中对偏移的中心进行调整，可减少偏中心的发生率。目前波前像差检查存在局限性，检查时要求患者瞳孔药物散大至7.0mm以上，瞳孔散大后变形的眼数较多，我们认为这样测量的数据并非患者生理状态下的像差数据，如果在暗室患者瞳孔直径6.5mm以上，可不用药物散瞳，而是在自然状态下检查波前像差，这样更符合患者生理状态。无虹膜识别，为避免术后偏中心，调整散瞳后瞳孔中心与小瞳孔的瞳孔中心偏移量，临床效果与有虹膜识别的个体化无差异。
表1两组瞳孔变形眼数的比较（略）
表2两组术后偏中心（>0.1mm）眼数、术后视力情况的比较（略）
波前引导的LASIK在矫正近视，远视和散光的同时，也矫正了高阶像差，改善了视觉质量，但散瞳后瞳孔的不规则，对术后视觉质量的影响还有待于进一步的研究。
【参考文献】
1 Mrochen M,Kaemmerer M,Seiler T.Clinical results of Wavefrontguided laser in situ keratomileusis 3months after surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27(2):201207
2 Schwiegerling J, Snyder RW. Corneal ablation patterns to correct for spherical aberration in photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg2000;26(2):214221
3 Nagy ZZ, Munkacsy G, Krueger RR. Changes in mesopic vision after photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg2002;18(3):249252
4 Fay A, Trokel S, Myers J. Pupil diameter and the principal ray. J Cataract Refract Surg1992;18(4):348351
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