【摘要】 探讨额肌腱膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的疗效。方法：对40例上睑下垂患者行额肌腱膜悬吊术。术后随访3～15mo，观察其术后效果。结果： 患者39例术后效果满意，1例术后出现倒睫行二次手术，无1例出现暴露性角膜炎。结论：额肌腱膜悬吊术是治疗儿童重度先天性上睑下垂的理想的手术方式。
【关键词】 额肌腱膜瓣悬吊术 上睑下垂 重度
先天性上睑下垂是儿童常见眼病，单或双侧发病，主要病因是动眼神经核发育不全或提上睑肌发育不全。上睑下垂轻者影响外观及儿童的心理发育，重者影响视力导致形觉剥夺性弱视，影响双眼视功能的发育。我们采用额肌腱膜瓣悬吊术治疗儿童重度先天性上睑下垂，疗效满意，介绍如下。
1对象和方法
1.1对象
收集200701以来在我院用额肌腱膜悬吊术行上睑下垂矫正手术的患者资料，共40例54眼，其中男30例42眼，女10例12眼，年龄2～16(平均5.3)岁。所有病例上直肌运动均正常，无垂直斜视。术前能配合者均行视力检查，所有病例均行屈光、眼前节、眼位、眼外肌、眼底、提上睑肌肌力、额肌肌力检查。Bell现象为阳性。新斯的明试验阴性。排除下颌瞬目综合征。所有患者提上睑肌肌力为0～3mm,上睑遮盖瞳孔二分之一以上。额肌肌力为8～10mm。全麻患者术前行上眼睑高度、上睑弧线最高点处及双重睑皮肤切口标记。单眼上睑下垂按照比健眼高1～1.5mm高度，双眼上睑下垂按照角膜上缘下0.5mm水平于鼻根部用记号笔行标记线。单眼上睑下垂健眼为双重睑者按照健眼行双重睑标志。健眼为单眼皮和双眼上睑下垂者按照睑裂宽度及脸型行最高点为3～5mm，内外侧低0.5～1mm的双重睑皮肤切口标志。
1.2方法
（1）用20g/L利多卡因加0.1g/L肾上腺素注射剂行上睑及眉弓区皮下注射浸润麻醉。按照术前标记线行双重睑皮肤切口，分离皮下组织暴露睑板，如切口下唇较厚者可剪除部分眼轮匝肌。（2）用组织剪于眼轮匝肌与眶隔间向上分离，形成宽约2mm的皮下隧道，至眉弓处后改为皮下分离达眉弓上10mm处，分离出片状额肌瓣，内侧不超过眶上切迹。（3）两把纹式止血钳直视下于眉弓处夹住额肌腱膜下拉穿过隧道，30丝线于睑板中上三分之一处和额肌腱膜下缘褥式缝合3针，打活结，调整上睑高度至上睑缘与术前所行鼻根部标志基本平行，弧度满意，无睑内外翻及倒睫出现，结扎缝线。（4）缝合皮肤切口5～6针，最外侧1针固定于外眦韧带上，其余均带睑板。术后加压包扎48h，拆除敷料后每日睡前涂抗生素眼膏，术后7d拆线。
2结果
2.1评价标准
所有病例观察3mo以上，术后上睑位于角膜上缘者为过矫；上睑位于角膜上缘下2mm内，或者双眼睑裂高度相差小于1mm，眼睑弧度满意，无睑内翻倒睫形成者为矫正满意；遮盖部分瞳孔或双眼睑裂相差超过2mm以上，眼睑弧度不满意者为欠矫。
2.2疗效
患者39例疗效满意，有1例患者术后出现睑内翻倒睫，二次手术矫正倒睫。所有患者均出现术后睑裂闭合不全，3mo后逐渐改善，无1例患者出现暴露性角膜炎。
3讨论
上睑下垂手术方法分为三种，一是利用提上睑肌力量的手术，二是利用额肌力量的手术，三是利用上直肌提吊。第三种术后常有复视、下斜视已经不再采用。提上睑肌是提举上睑的主要肌肉，也是引起上睑下垂的主要原因，因此利用提上睑肌的力量治疗上睑下垂无论是从解剖还是生理都是更为理想和符合生理方法的手术。但该手术只适合于提上睑肌肌力在5mm以上的患者，对于提上睑肌肌力严重不足的重度上睑下垂患者疗效不佳。额肌位于额部皮下，起自帽状腱膜，部分和眶部眼轮匝肌交错，其深筋膜止于眶上缘上部，额肌收缩牵拉帽状腱膜使额部皮肤产生横纹，上提眉部上抬使睑裂开大，在额肌功能正常情况下，将部分额肌纤维止点移至睑板上利用额肌开睑功能协助或完全替代提上睑肌完成开睑功能，适应于所有上睑下垂的患者，效果肯定。但因为额肌收缩抬举上睑时直线向上提举，与正常的提上睑肌上提眼睑向后上方运动方法不符，因此不符合生理，而且术后会出现长时间眼睑迟落和睑裂闭合不全，因而只用于提上睑肌肌力严重不足的重度上睑下垂[1]。
额肌下端和眼轮匝肌交界处有一厚0.5～1.0mm的额肌腱膜，下行至眶下缘与眶隔延续[2]，而且额肌与骨膜结合疏松，可在骨膜上滑动，不需将两者分离就可以将额肌下拉[3]，因此我们采用改良的术式即额肌腱膜瓣悬吊术治疗儿童重度上睑下垂，与传统的额肌瓣悬吊术相比有以下的优点：(1)额肌与眼轮匝肌交界处下拉形成额肌腱膜瓣比切开额肌形成方形额肌瓣更符合生理解剖结构，术后睑裂闭合不全及上睑运动迟落现象均较传统术式有所改善，且远期疗效更稳定，不易复发。(2)额肌周围神经血运丰富，有眶上神经，滑车上动脉以及眶上动脉等通过，不在骨膜上分离肌肉不行额肌垂直切口，减少了周围组织损伤，额肌瓣血运好，疗效更好。（3）由于额肌筋膜瓣经眼轮匝肌下方隧道穿过睑板，所以其作用接近提上睑肌的作用原理，术后眼睑运动更自然[47]。
我们的体会：（1）对于年龄过小患者，提上睑肌和额肌发育均不成熟易影响手术效果，因此我们选择对于2岁以上患者进行手术。术中分离额肌时切不可分得太薄，以免额肌力量太弱影响手术效果。（2）因为全麻患者术中眼睑及眼球位置均有改变，不能完全以睑裂高度和上睑与角膜上缘位置关系来判断上睑高度，我们用术前在鼻根部标记眼睑位置的方法，术后眼睑位置满意，手术效果好。（3）对于全麻患者我们局部注射利多卡因和肾上腺素，使皮下隧道及额肌的分离更容易，且止血效果好，视野清晰，可以减少周围组织损伤，缩短手术时间。（4）设计睑裂高度时应比正常睑裂高约1～1.5mm，因为术后有轻微回退的现象。术后屈光不正未及时矫正是术后手术效果回退的原因之一，因此术后需尽早进行屈光矫正，弱视患者进一步行弱视治疗以提高视力，从而使手术效果更稳定。
【参考文献】
1李冬梅.眼睑手术图谱.北京:北京科学技术出版社 2006:156
2李超英,李耀峰,杨旭梅.改良式额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂.中国实用眼科杂志 2005;23(10):1138
3徐乃江.眼整形手术技术.上海:同济大学出版社 1990:219
4殷小龙,鲁纯葆,彭小维,等.全麻下改良额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性重度上睑下垂临床观察.国际眼科杂志 2004;4(5):934
5 邵庆,朱承华,杭荟.额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂临床观察.国际眼科杂志 2006;6(4):949 950
6王文华,李春龙,李树明.额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂8 例.国际眼科杂志 2005;5(3):588589 |
