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结果
一、眼压
V-P组术后1周、1个月及6个月平均眼压均低于术前，差异均有非常显著意义(t=11.441，9.836，9.333；P=0.000)。T-P组术后1周、1个月及6个月平均眼压均低于术前，差异均有非常显著意义(t=12.073，9.475，8.537；P=0.000)。术后1周、1个月及6个月两组眼压下降量比较，差异均无显著意义(P=0.661，0.381，0.526)。两组各3只眼术后需滴用药物控制眼压<21 mmHg。
二、视力
术后1周、1个月及6个月最佳矫正视力≥0.5的眼数占随访眼数的百分比V-P组分别为62.1％(18／29)、71.4％(20／28)及80.0％(24／30)；T-P组分别为55.6％(15／27)、66.7％(18／27)及78.6％(22／28)。术后1周、1个月及6个月两组比较，差异均无显著意义(X2=0.245，P=0.621；X2=0.146，P=0.702；X2=0.018，P=0.893)。
三、手术并发症
V-P组术中小梁网Descemet膜穿破2只眼(6.7％)、Sehlemm管刺破2只眼(6.7％)，均发生在开展此手术的早期阶段。术后24h一过性眼压升高4只眼(13.3％)，炎性反应仅表现为房水闪光(+)。无前房出血、浅前房及脉络膜脱离者。术后6个月8只眼(26.7％)形成功能性滤过泡。T-P组术中无并发症发生。术后炎性反应4只眼(14.3％)表现为房水闪光(++)，2只眼(7.1％)表现为房水闪光(+++)；1只眼(3.6％)前房少量出血，1只眼(3.6％)脉络膜脱离。
讨论
目前临床常用的治疗白内障合并青光眼的联合手术方式包括囊外白内障摘除IOL植入联合小梁切除术、超声乳化白内障吸除硬性IOL或折叠式IOL植入联合小梁切除术、颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术及以上联合手术中合并使用丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶等药物。随着超声乳化技术和折叠式IOL使用的日益普及，T-P术已成为临床治疗白内障合并青光眼的首选经典术式。Wedrich等[9]术后远期(31.5个月)随访结果显示，T-P术后无需药物控制眼压者达80％，仅4％患者同术前需长期滴用抗青光眼药物，术后滤过泡的存在率高达92％。Allan和Barrett[10]的研究结果表明，T-P术后角膜散光度数仅增加+0.50D，视力恢复较快。我们以往的工作也证实T-P术后88.6％患者的眼压无需药物控制，79.5％患者形成功能性滤过泡[2]。
20世纪80年代一种新型的抗青光眼手术--非穿透小梁手术开始应用于临床[3,11]，其包括深巩膜切除术和黏弹剂小管扩张术。后者因降压机制为内外引流，故备受临床关注。这两种手术由于器械不直接进入前房，因此手术并发症的发生率大大降低。在非穿透小梁手术逐步替代小梁切除术后，其与超声乳化白内障吸除手术联合治疗白内障合并青光眼成为临床研究的热点。
近来部分文献报道了V-P术的安全性和有效性。其优点在于术后几乎不存在因球结膜破孔和渗漏而致浅前房和眼内感染的可能性，同时也少见因过度渗漏和脉络膜脱离而造成术后浅前房的现象。术后出血和炎性反应的发生率和程度也相应降低。Gimbel等[5]报道V-P术后6个月术眼眼压均可控制在15 mm Hg；单切口和双切口V-P术式之间比较，术后眼压和视力均无明显不同，而且均未见低眼压、脉络膜脱离、黄斑囊性水肿等并发症发生。Gianoli等[6]报道超声乳化白内障吸除联合深巩膜切除术也取得了同样的好结果，术后18个月术眼平均眼压为14.2mm Hg；与T-P术比较，术后炎性反应轻，前房出血和浅前房发生率低。Tanito等[7]报道V-P术后眼压控制在21、17及15 mmHg以下者分别为95％、74％及44％，而T-P术后分别为95％、67％及32％，两组结果相似(P>0.05)。
本研究结果与文献报道基本相同。术后6个月V-P组和T-P组的降眼压效果基本相同(P>0.05)；而最佳矫正视力≥0.5的眼数占随访眼数的百分比V-P组为80.0％(24／30)，与T-P组(78.6％)比较差异无显著意义(P>0.05)。与文献报道相同，本研究V-P术后未见严重并发症，仅4只眼(13.3％)出现一过性眼压升高，考虑为在巩膜内湖中黏弹剂阻碍了房水自Descemet膜渗出所致。术中并发症包括小梁网Descemet膜穿破和Schlemm管刺破，均发生在开展该手术的早期阶段，手术疗效均未受到影响。
黏弹剂小管扩张术的治疗机制为房水通过术中制作的极薄的Descemet膜窗流至术中切除内层巩膜瓣而形成的巩膜内湖中后，可通过黏弹剂扩张过的Schlemm管流至集合小管和表层巩膜静脉，也可通过外层巩膜瓣渗于筋膜和球结膜下，形成类似小梁切除术后的滤过泡。本研究在术后6个月时8只眼(26.7％)形成可能具有内外引流作用的滤过泡。因此，黏弹剂小管扩张术的关键在于术中制作菲薄的Descemet膜窗，并准确识别Schlemm管。
制作外层巩膜瓣并无难度，但应注意使用双极电凝止血时不可过度烧灼巩膜血管，以免影响术后其对房水的引流功能。剥离内层巩膜瓣时需在高倍手术显微镜下操作，深度为尽可能接近脉络膜，即剥离时能透过残留的巩膜纤维看到棕灰色脉络膜背景。如果剥离深度恰当，当分离至Schlemm管时，此管的上壁会随之剥开。在高倍手术显微镜下巩膜床前界可见一凹线，再向前剥离至透明角膜缘，即可看到典型的呈颗粒状结构的角膜-巩膜小梁网。
Stegmann等[3]建议使用专用针头插入Schlemm管0.5-1.0mm，每端管口各注射3次黏弹剂。通常Schlemm管内径为25-30 μm，扩张后可达约200μm。注射扩张成功时可看到表层巩膜血管颜色变白。
超声乳化白内障吸除术的切口可选在内、外层巩膜瓣间，即为单切口术式，但因Descemet膜窗过薄，易在手术中破裂，故采用双切口术式更易操作。即完成非穿透小梁手术后，选择紧邻位置的透明角膜或颞侧透明角膜做切口行超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入术。这种双切口术式即使超声乳化过程中晶状体后囊膜破裂、玻璃体溢出，也不会影响青光眼手术的效果。
综上所述，V-P术是治疗白内障合并原发性开角型青光眼安全、有效的联合手术，具有可重复性，既体现了超声乳化手术的优点，又对青光眼的眼压具有良好的控制作用。由于术后并发症发生率和程度均较低，因此提示可考虑简便围手术工作，实行非卧床护理和门诊手术。 上一页 [1] [2] |
