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3.2手术方法的选择
对于此类陈旧性视网膜脱离的治疗应采取以最小的手术量,最少的组织损伤,取得最好的疗效为原则。巩膜扣带术是治疗孔源性视网膜脱离的首选方式[4]，陈旧性视网膜脱离由于视网膜脱离时间长，视网膜菲薄、僵硬，多伴有广泛的视网膜下膜增生以及个别病例视网膜囊肿形成等原因往往手术成功率较新鲜视网膜脱离要低，但我们认为只要术前充分检查眼底不遗漏任何视网膜裂孔，术中操作精细准确以及选择恰当的手术方式，陈旧性视网膜脱离采用巩膜扣带术同样可以获得良好的治疗效果。同时，视网膜复位后可以达到稳定视力,减少白内障、葡萄膜炎、继发青光眼等并发症的发生。相对于玻璃体切除术,巩膜外加压术复位视网膜有很大的优点,最主要的是手术简单、手术中损伤小、手术后恢复快、预后好[3]。此外，年轻患者玻璃体后脱离不明显，如果行玻璃体切除术，手术中玻璃体残留，手术后发生增生性玻璃体视网膜病变(PVR)而导致手术失败的机率很大。
3.3手术的注意事项
3.3.1冷凝
巩膜冷凝术目前仍是眼科经常使用一项传统技术,但冷凝的量要精确掌握：量不足,裂孔愈合不良,达不到封闭裂孔目的;量过度，则会加重PVR的进展，导致手术失败，尤其是在陈旧性视网膜脱离手术中，准确适度冷凝非常重要。因为过度冷凝可造成大范围脉络膜萎缩、血视网膜屏障的破坏,同时使玻璃体内视网膜色素上皮细胞、胶质细胞等有形成分移行、增殖而加重PVR，进一步导致视网膜僵硬皱缩、旧裂孔重新开放或产生新孔、视网膜前膜形成等,会严重影响视网膜稳定复位并损害视功能。我们的经验是术中一定要在直视下,视网膜刚要变白或一变白,立即终止冷凝, 在视网膜高度隆起的患者, 只要看到色素上皮结冰即可,避免重度冷凝或重复冷凝，以防止PVR的加重，如果术后发现视网膜周围裂孔愈合不良则补充光凝。
3.3.2巩膜外加压
视网膜脱离的复位与视网膜脱离范围无关，而和视网膜裂孔及PVR相关。因此手术的关键是封闭所有裂孔，术中准确定位和垫压裂孔，将冷凝和垫压物限于裂孔区，并根据每个病例的病情，尽量选择简单且损伤小的术式[5]。对于那些裂孔小并位于周边, 视网膜脱离浅, 裂孔处无牵拉的病例可单纯用环扎术或加压术;若视网膜脱离范围广、时间长,并有广泛的视网膜下膜形成, 单纯加压不能放松玻璃体对视网膜的牵引，手术多采用环扎加压术，根据裂孔的位置、形态、视网膜下膜的走形，选择垫压方向及垫压物的材料。对于有明显视网膜下膜增殖的陈旧性视网膜脱离者，外加压的重点还需放在松懈视网膜下膜上。
3.3.3放液
陈旧性视网膜脱离的视网膜下液色黄黏稠, 分散于视网膜下膜之间, 流动性差,如果加压准确可作不放液处理。但当视网膜下液较多，有晾衣绳或视网膜有牵拉时则采取放液以利于形成相对较高的加压嵴。放液虽然存在诸多并发症, 但只要手术中精细操作, 严格掌握, 完全可以降低到最低限度, 本组病例无1眼发生严重放液并发症。手术完毕若眼压过低者可考虑消毒空气注入，气泡的张力可推动和压平视网膜复位，而采用C3F8 气体则可以维持较长时间。本组病例我们采用巩膜外加压术或联合环扎术治疗陈旧性视网膜脱离的单次手术复位率87%,最终复位率92%，与其他术者的报告相一致[6]。同时，我们也采用了冷凝联合激光治疗的方法，少量冷凝减少了并发症,补充激光治疗能进一步增强手术效果，提高手术的成功率。然而，对于比较严重的增生、广泛有牵拉、明显晾衣绳或餐巾环样改变、较大视网膜裂孔、广范围脉络膜脱离等的病例采用了玻璃体视网膜手术，而未收集在此。本组首次手术失败的5眼中，1眼放弃再次治疗，3眼出现新裂孔，1眼原裂孔撕开。其中2眼经再次巩膜外加压联合环扎术后观察6mo均达到视网膜的解剖复位;另2眼因PVR进展玻璃体混浊加重而采用玻璃体切除术。治疗前后视力比较，本组患者术后未见视力下降者，在波及黄斑中心凹的33眼中，术后中心视力提高者17眼，其余患者术后均维持原有视力。提示只要选择恰当的病例和手术方案,巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离仍可以取得良好的效果[7]。但是，陈旧性视网膜脱离患者的视网膜僵硬、绷紧，在视网膜下液吸收，视网膜平复的过程中,可能会出现新的裂孔或原裂孔的撕开,导致视网膜脱离复发,应加强手术后随访。
【参考文献】
1 Sodhi A, Leung LS, Do DV, et al. Recent trends in the management of rhegmatogenous retinal detachment. Surv Ophthalmol 2008;53(1):5067
2 The Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983;90(2):121125
3 Stoffelns BM, Richard G. Is buckle surgery still the state of the art for retinal detachments due to retinal dialysis? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009;2:17
4 Ingrid Kreissig,惠延年.视网膜脱离最小量手术治疗.北京：北京科学技术出版社 2004:264265
5姚毅,王志军,姜荔,等.伴视网膜下增生的陈旧性视网膜脱离行巩膜环扎外加压术的疗效观察.中华眼底病杂志 2005;21(3):150152
6 Yao Y, Jiang L, Wang ZJ, et al. Scleral buckling procedures for longstanding or chronic rhegmatogenous retinal detachment with subretinal proliferation. Ophthalmology 2006;113(5):821825
7 Ozdek S, Kilic A, Gurelik G, et al. Scleral buckling technique for longstanding inferior rhegmatogenous retinal detachments with subretinal bands. Ann Ophthalmol(Skokie) 2008;40(1):3538 上一页 [1] [2] |
