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2结果
2.1角膜上皮恢复情况 绝大多数患者角膜创面在术后3～7d左右恢复上皮，所有患者在2wk内恢复角膜创面，平整。
2.2结膜伤口愈合情况 大部分患者结膜伤口愈合好、自体结膜瓣平铺，有4例患者结膜伤口拆线后哆开、回退，3例患者结膜下增殖。
2.3胬肉复发情况 随诊1～30mo，有4例患者复发。追查病历，1例为最开始所做，另外3例为重型翼状胬肉。
3讨论
关于原发性翼状胬肉的发病机制，近年来的研究结果提示分两个阶段。一是角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能发生障碍；二是结膜上皮下组织为成纤维细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”而形成[4]。从组织病理学上看，增生、肥厚的是结膜下组织，即胬肉的体部主要与其下Tenons囊融合，而不侵害正常结膜上皮和浅层巩膜组织[1]。因此，我们采用1mL注射器行结膜下和浅层巩膜上局部浸润麻醉，刚好可以借助麻药的作用分离胬肉体部的上下两面；一方面可以帮助我们充分剥离增生的纤维血管组织，较为干净的去除复发的“源头”。另一方面由于胬肉的体部上下边界折叠，剪刀可以紧贴浅层巩膜进去在褶下滑动一段距离，容易剪断胬肉颈部。同时，本术式主张只切除角膜缘后4.5mm左右的胬肉体部，这不同于以往所提倡的分离到泪阜前0.5mm[5]。基于胬肉组织与Tenon’s囊融合的组织病理学特点，个人认为胬肉的体部靠内侧没有明显界限，即使到半月皱襞也可能没有终止。反而切除越多，越有可能误伤直肌和肌鞘，这样不仅出血多，还有可能引起术后结膜瘢痕增生和眼球运动障碍。上述是本术式的两个显著特点，改良之处。角膜缘干细胞位于角膜缘上皮细胞深层，健康角膜缘上皮作为一种连接屏障，使结膜细胞不能移行到角膜表面上，据此提出的行角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，取得了良好的效果。作用机制在于：重塑“堤坝”，恢复角膜缘的屏障功能；角膜缘干细胞可以衍生角膜上皮细胞，并向角膜中央作向心运动，从而恢复角膜创面，防止角膜再次“结膜化”[6]。因此，理论上讲角膜缘干细胞移植用在胬肉切除术中可以达到较好的解剖、功能重建的效果，临床上较为赞同角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉。我们采用带角膜缘干细胞的自体结膜移植，主要也是得益于这一理论。由于复发性翼状胬肉与原发性翼状胬肉在组织病理上是两种性质不同的实体，复发性胬肉是长在角膜上的纤维血管组织，是高度血管化的组织，没有弹性纤维[1]。它侵犯其下的巩膜、浅层巩膜和Tenons囊，并侵入角膜基质，并牢固地粘连与其下组织，故不能用上述所采用的麻醉方法。此外，由于复发性胬肉往往残留的健康结膜组织很少、或有睑球粘连，单纯采用角膜缘干细胞移植无法覆盖巩膜暴露面，往往需要利用羊膜或多处取自体结膜来覆盖。因而，本术式对于复发性胬肉较为困难。通过本术式治疗43例原发性翼状胬肉，术后复发率为9.3%，明显比其它术式复发率低。分析其原因，主要是通过局部麻药的充分“剥离”作用和角膜缘干细胞的“堤坝”作用，分别阻断了翼状胬肉发生发展的两个阶段。同时，分析另外4例复发病例，其中1例考虑最开始手术时麻醉可能没有紧贴结膜或分离结膜不够彻底，结膜上残留胬肉组织或Tenons囊组织而复发。其他3例重型胬肉复发主要考虑胬肉组织与角膜组织结合紧密、突破前弹力层，手术后角膜上残留胬肉组织而复发。另外，有部分病例在结膜拆线后结膜伤口回退、哆开或增生，分析可能是因为结膜切除过多导致张力较大或引起增殖。总的说来，还是取得了较为满意的疗效。但值得重视的是，这种术式需要手术者有娴熟的技术和足够的耐心，每一步都要做到位，保证胬肉组织切除干净、结膜瓣对位好，绝不能把胬肉手术当“小儿科”手术而对待[7]；要牢记越是复发性胬肉术后越容易复发，这就要求我们力争提高一次手术的成功率。
【参考文献】
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2张明昌,王勇.重视翼状胬肉的基础与临床研究.中华眼科杂志2007;43(10):11431145
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4 Pinkerton OD, Hokama Y, Shigemura LA. Immunologic basis for pathogensis of pterygium. Am J Ophthalmol 1984;98(2):225228
5吴兵,杨健,杨学龙,等.自体角膜缘干细胞移植与人羊膜移植治疗翼状胬肉的疗效对比观察.眼科新进展 2008;28（2）:136137
6 Al Fayez MF. Limbal versus conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 2002;109(9):17511755
7刘祖国.眼表疾病学.北京:人民卫生出版社 2003:360 上一页 [1] [2] |
