作者：李强 曹东 杨兴旺 李博 高雪辉    作者单位：721004 陕西省宝鸡市，解放军第三医院眼科

　　【关键词】  血管瘤 脉络膜 青光眼 暴发性出血

　　患者，女，70岁。2005年11月因左眼突然胀痛在当地医院诊断为青光眼，予以0.25%噻吗酰胺滴眼液降眼压治疗，左眼疼痛症状稍减轻。1个月后，患者左眼胀痛仍存在，要求出院，院外仍未行正规治疗。2006年3月，患者左眼视力完全丧失，但疼痛症状仍存在。2007年7月12日，患者用软纸擦拭左眼时，突然自觉左眼剧痛，“热水涌出”，随即发现左眼鲜血流出，伴同侧头痛，无头晕及恶心、呕吐，急来我院。患者自述有“左眼角膜白斑”病史，具体不详。查视力： 右0.8，左无光感。左眼睑略肿胀，左眼球容积明显减小，全角膜中央水平状破裂，葡萄膜呈黑色团块状大部脱出并悬挂于睑裂区，眼球内及葡萄膜表面有大量鲜血渗出；结膜组织尚完整，余组织不可辨。右眼球结构完整，结膜略充血，结膜囊未见异常分泌物；角膜透亮，KP(-)，前房中深，房水细胞(-)；虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；晶状体皮质淡白色浑浊；位置正常；眼底：视乳头色淡红，界清,c/d=0.4，A∶V=1∶2，动静脉反光增强，黄斑中心凹反光不清，全网膜未见明显出血、渗出及水肿。测眼压：右眼正常，左眼中度降低。入院诊断：(1)左眼球破裂；(2)左眼脉络膜下暴发性出血；(3)左眼继发性青光眼?入院后急诊行左眼球摘除羟基磷灰石活动性义眼座植入术。术中见眼球后极部巩膜面不平整，有3个大小不一巩膜葡萄肿。术毕，左眼球标本送病理检查：左眼脉络膜海绵状血管瘤，破裂，炎性反应。术后监测患者右眼房角、眼压及视野均正常。住院17 d后，痊愈出院。院外随诊复查右眼眼底、眼压及视野均未见异常。

　　讨  论  脉络膜血管瘤为先天性脉络膜血管畸形，多发生于青中年人，病变多位于后极部，血管瘤部位呈淡红色扁平隆起，边界不分明，脉络膜血管扩张，视网膜色素上皮萎缩或脱失，巩膜透照可见光，其表面视网膜有浆液性脱离，相应部位视野缺损，可并发青光眼［1］。脉络膜血管瘤要注意和黑色素瘤进行鉴别诊断,在病变早期极易和脉络膜黑色素瘤相混淆,造成不可挽回的严重后果。脉络膜黑色素瘤眼底荧光素血管造影(FFA)检查,在病变区域出现低荧光区或呈现边界清晰的无荧光区。而脉络膜血管瘤FFA检查病变部位呈现高荧光区,这是2种疾病的主要区别［2］。脉络膜血管瘤导致青光眼的原因：脉络膜血管淤血，导致眼内容物增加；脉络膜血管瘤的管壁菲薄，通透性增加而使眼内液体增加，使眼内液体循环失去平衡；另外房角的中胚叶组织残留或异常血管的存在以及巩膜静脉压升高都可导致眼压升高。眼底荧光造影及脉络膜血管造影可见改变［3］。本患者为老年女性，此年龄出现脉络膜血管瘤临床少见；患者自述既往患“左眼角膜白斑”，结合术中所见考虑为角膜白斑伴角膜葡萄肿，故眼压升高后入院时无法行常规眼底检查；而一般青光眼急性发作患者，入院后未要求必须行眼部超声及眼底荧光造影检查，故临床如稍不注意即有漏诊可能。本病老年患者少见，故日后如遇到有角膜白斑而无法行眼底检查的老年青光眼患者，诊断青光眼后应积极明确是“原发性”还是“继发性”，应想到有海绵状血管瘤并发青光眼的可能性；另外，老年患者以“青光眼”诊断入院，如暂不行手术治疗，应在眼压降低后常规检查眼部超声，以便早期发现本病，避免漏诊贻误治疗。如已出现暴发性脉络膜下出血，则需视眼球损伤情况决定，或立即缝合手术切口，并做后巩膜切开以引流脉络膜下积血，或直接施行眼球摘除术。手术可选择在全身麻醉下控制性降压条件下进行操作［4］，以尽量减少机体失血，并可使术野清楚，以利手术进行。