作者：周文    作者单位：天津市宝坻区中医院眼科，天津 301800

    【关键词】  糖尿病性黄斑水肿；视网膜病变

    糖尿病性黄斑水肿（DME）是指由于糖尿病引起的黄斑中心1DD以内的视网膜增厚或硬性渗出。是造成糖尿病性视网膜病变视力下降的主要原因之一。黄斑水肿是指黄斑区细胞外液体的积聚，而并非细胞内的水肿或是视网膜下的积液。DME通常分为四类：局限性水肿、弥漫性水肿、缺血性水肿、混合性水肿。

    1  发病机理

    DME多认为由黄斑区局部视网膜血管内皮细胞屏障或/和视网膜色素上皮细胞屏障功能损害引起。正常情况下该屏障可通过主动和被动转运过程阻止血浆成份自由进入视网膜，对维持视网膜内感受器细胞的自身稳性起重要作用。一旦因各种诱因使屏障遭到破坏，将不能严格控制血浆内蛋白和水分进入视网膜实质层，导致视网膜细胞外间隙明显扩张，在黄斑区就表现为视网膜内核层和外从状层液体的积聚，以及视网膜的增厚［1］。血-视网膜屏障破坏的确切机制尚不明了，可能是由于视网膜或玻璃体因子产生的紧密连接中角蛋白破坏，毛细血管内皮细胞、色素上皮细胞经内皮血管转运功能失常。改变了视网膜血管的渗透性，从而导致水、电解质的消极渗漏和视网膜的增厚［2］。

    DME的发展与多种因子有关，VEGF、inter-leukin-6和其他细胞活素在DEM血-视网膜屏障破坏的产生和发展中发挥着重要的作用。VEGF本身可以导致糖尿病视网膜病变许多常见的血管病变，在DME血-视网膜屏障破坏中更是发生着关键的作用。Aiello LP等［3］研究表明：VEGF能激活视网膜内的PKC，导致PKC的alpha,beta,和delta亚型主要是PKC beta亚型，发生膜异位使活体毛细血管渗漏呈3倍增加。Funastu H等［4］人的研究表明：VEGF能在没有或仅有轻微视网膜病变的糖尿病人的视网膜中测得，在PVR病人视网膜中水平增高。在有DME(无论是否具有PVD)的患者的玻璃体内，VEGF明显高于无DME的糖尿病患者和非糖尿病患者，且玻璃体内VEGF水平明显高于血管内水平。

    2  临床特征

    DME患者的主要临床表现为中心视力的减退，视物变形，自觉中心暗点。对黄斑水肿的检查曾经主要依赖于裂隙灯加强前置镜，直接检眼镜或双目间接检眼镜。随着新的检查方法的不断增加，特别是近年来先进仪器的出现，使得对黄斑水肿的检查有了更加直观和有效的方法。

    2.1  眼底荧光血管造影(FFA)对DMT的诊断具有十分重要的价值。局限性的黄斑水肿主要表现为黄斑部的微动脉瘤和局部的荧光素渗漏。弥漫性水肿则表现为黄斑周围微血管的异常，微动脉瘤的形和荧光素的渗透积存。囊样水肿则因为荧光素在囊腔的积存而形成典型的花瓣样的外观。眼底荧光造影的重要作用就是对局部缺血的诊断，通过荧光造影可以观察到黄斑周围微血管的缺血和形成的无灌注区，这是其他检查方法很难观察到的，对指导光疑具有十分重要的意义。Jan A等［5］通过对100例糖尿病患者进行临床双盲法研究显示：在100例糖尿病患者中通过检眼镜观察发现有局部缺血者有34例。而在发现缺血的34例患者中，用荧光素眼底造影后发现只有13例是有缺血的。而在66例没有发现有缺血的患者中通过造影可以发现5例有缺血区。

    2.2  视网膜断层摄影仪(FRT)是新一代的眼底检查仪器，他以近红外光为光源对视网膜进行点对点的扫描，反射的光线通过共焦口，滤去共焦面的干扰波，将所有信息传入电脑进行分析、合成高分瓣率的三维眼底断层图，不仅可以显示视网膜内界膜的地形分布形状，而且同时还可以进行定量测定。Aang等［4］用HRT在1.6s对与视轴垂直的眼底平面扫描32幅图，用相应的计算机软件例，以消除对眼球运动的影响，最后得出以中央凹中心直径3cm的黄斑区视网膜三维图，进行定量分析。通过分析发现HRT可以对治疗后的效果进行监测，虽然HRT对诊断黄斑水肿的灵敏度很高，但是特异性不够，有些没有水肿的糖尿病患者也可以表现为可疑，这仍需要进一步的检查以确定是否有水肿的发生。

    2.3  光学相干断层扫描仪(OCT)是一种新的类似B超的图象诊断技术，他是用干涉度量学去处理组织中的反光结构的距离，他使用200μW～1mW波长840nm的探测光对视网膜进行扫描，获得视网膜断面的伪彩色图。在图中，红和白等两色对应高反射区，蓝和黑等暗色表示低反射区。用OCT测量视网膜厚度的精度可以达到10μm。Tomobibo Otani等［6］在用OCT图象上主要有三种组织形式：黄斑区视网膜海绵样水肿，黄斑区囊样水肿和浆液性视网膜脱离。有些患眼会同时存在不止一种形式的病理改变。视力与网膜的厚度相关而与水肿的形式无关。Michoel R Hee.等［7］用OCT对每只眼进行以中心凹为中心的连续6次扫描，每次相隔相同的角度，把扫描出的图象进行综合，得出黄斑局部特征的伪色彩图，包括中央500μm的和周边分别距离500μm和1 000μm被均分为四部分的两个圆。这样就将以中央凹为中心直径2mm的黄斑区分为9部分，分别以颜色表示各个部分的厚度。这样就可以对黄斑区的整个局部特征有一个全面的认识。而且发现在中央凹5 000μm以内的视网膜厚度与视力有很高的相关性(γ2=0.79)。

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