作者：屈伸平 张琳 作者单位：474500河南西峡县人民医院
【摘要】 目的：探讨用改良圈匙免核并注重黏弹剂应用对防止小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶体植入术并发症的作用。方法：用改良圈匙免核并注重黏弹剂应用，对355例白内障行小切口非超声乳化白内障人工晶体植入术。结果：术后3天矫正视力≥0.5者291眼（82%），脱残339眼（95.5%），脱盲315眼（98.9%）。术后角膜水肿39眼（10.98%）均在3～6天后恢复透明。后囊破裂7眼（1.97%），前房出血4眼（1.13%）。瞳孔轻度变形10眼（2.8%），暂时性高眼压4眼（1.13%）。结论：在行小切口白内障囊外摘出人工晶体植入时，应用改良后的圈匙娩核并注重黏弹剂应用，就会明显减少并发症，达到良好的效果。
【关键词】 改良圈匙 黏弹剂 白内障
资料和方法
回顾和分析我院眼科2005～2007年非选择地施行小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶体植入术355例（355眼），其中男158例，女197例；年龄11～86岁，平均60.47岁；老年性白内障320例，糖尿病性白内障18例，先天性白内障1例，外伤性白内障6例，并发性白内障10例。以SRK-II公式计算出所需人工晶状体的屈光度。
手术方法：术前用复方托品酰胺散瞳，2%利多卡因球后麻醉。开睑器开睑，上直肌固定缝线（或不固定上直肌），做右上方或上方以穹隆部为基底的球结膜瓣。角膜缘10～11点钟之间或12点方位附近，角膜后1.5mm处巩膜上作直线隧道切口，长5～6mm，深及巩膜1/2厚度，并向前做巩膜隧道进入角膜透明区1～1.5mm。在隧道的底部穿刺进入前房。向前房注入黏弹剂做开罐式截囊或连续环形撕囊，直径6mm，水分离使晶状体核与皮质充分游离，扩大隧道内口，以圈匙娩出晶状体核。将晶状体皮质冲洗或抽吸干净，后囊抛光。前房注入黏弹剂植入后房型人工晶状体，并调整人工晶状体位置。冲洗前房，吸出残留的黏弹剂。查看切口是否严密，如无漏水则不用缝线，少数病例切口缝合1～2针，结膜瓣复位，结膜下注射庆大霉素2万U及氟美松2.5mg，单眼包扎。
术后每天换药结膜下注射庆大2万U及氟美松2.5mg，第3天开始给氯霉素滴眼液和氟美松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液交替点眼，滴复方托品酰胺滴眼液每晚1次，术后定期进行视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼压及眼底检查。
结果
术后视力：术后3天矫正视力≥0.5者291眼（82%），脱残339眼（95.5%），脱盲315眼（98.9%）。见表1。
表1 术前术后矫正视力情况（略）
术中、术后并发症：术后角膜水肿39眼（10.98%），均在3～6天后恢复透明。后囊破裂7眼（1.97%），前房出血4眼（1.13%）。瞳孔轻度变形10眼（2.8%），暂时性高眼压4眼（1.13%）。
讨论
小切口非超声乳化白内障人工晶体植入术，娩核是关键步骤。我们改良圈匙，用力把圈匙横行方向夹一下，纵行方向弯一下，使圈匙变窄一些，凹度大一些，这一点非常重要，保证对硬核、大核在托圈时一次性托出，防止反复滑脱，不能一次娩核，造成角膜损伤。改进后的圈匙进入前房有技巧，圈匙进入角巩膜隧道时，圈匙柄向上抬起，其长轴与虹膜平面倾角大一些，进入晶体核与后囊之间后，缓慢进入越过晶体核后及再使圈匙柄放低其长轴与虹膜平面倾角小一些，并轻轻抬起少许，使圈匙游离缘能托钩住下方核6点方位赤道部，然后向前上抬移，利用切口的剪切力及圈匙的托钩力使核或核心娩出。遗留于前房的皮质或核残留经注吸或冲洗即可出前房。基层医院治疗近成熟期白内障较多，核多硬而大，水解核时不易把核心水解开来，则不必勉强水解，应用改进后的圈匙，即可一次性免出，避免了其他娩核技术的缺陷［1］。本组325眼均一次性娩出核，未采用其他碎核技术。
在小切口白内障手术的每一步操作都需要黏弹剂所形成的空间和对眼组织的保护。在娩核时除在晶体核与角膜之间注入适量的黏弹剂外，在核与后囊之间应注入足够多的黏弹剂，使后囊压凸向后，空间大利于圈匙进入，这样圈匙托核时，防止后囊破裂及虹膜损伤。注吸晶体皮质如切口不当，虹膜易脱出时，用黏弹剂注入前房推压虹膜，使虹膜回位，先缝合切口后再注吸残留皮质，防止虹膜损伤；对于非硬核的白内障，往往不易一次完整取出，注吸及冲洗时残碎核不易出前房，此时把黏弹剂注入下部前房，慢慢注入残碎的核就会被黏弹剂赶出前房；对于瞳孔小不易扩开或眼压低核不易上浮时可用黏弹剂压一侧虹膜向下，使核翘起，旋转后上浮，或注黏弹剂于核下，使核上浮；对于虹膜黏连时用黏弹剂分离虹膜与角膜的黏连或虹膜与晶体囊膜之间的黏连，可起到良好的效果；植入晶体时，囊袋内一定要注入足够的黏弹剂，压后囊凸向后，便于把晶体植入囊袋内。总之，不能节约应用黏弹剂，要保证手术质量。
通过改进后的圈匙娩核，并注重应用黏弹剂，明显减少了并发症，本组病例后囊破裂率1.97%，与陈氏报道的3.7%明显减少［2］，角膜水肿发生率10.98%，与王氏报道的10.49%相似［3］。
【参考文献】
1 朱海容.隧道式小切口白内障囊外摘出术的碎核技术.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(10):696-697.
2 陈菊仙，朱越峰.小切口白内障手术中后囊膜破裂的原因和处理.中国实用眼科杂志，2007，25(12):1354-1355.
3 王林，温耀春，孙思勤.小切口非超声乳化白内障摘出术在防盲中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(1):56-57. |
