【摘要】 探讨LASEK术中使用乙醇软化角膜上皮的理想时间和影响上皮瓣制作的原因。方法：总结200701/200803在我院行LASEK的581例（1146眼）使用200mL/L乙醇采取不同时间软化角膜制作上皮瓣，其中15s者67眼，18s者230眼，20s者271眼，22s者70眼，25s者235眼，28s者273眼。术前配戴角膜接触镜0.5a以上者424眼（37.00%）。 结果：上皮瓣制作成功1019眼（88.92%），各时间组的成功率分别是：15s者58.21%，18s者85.65%，20s者87.82%，22s者91.43%，25s者94.47%，28s者94.87%。术前配戴角膜接触镜的424眼的成功率分别是15s者33.33%，18s者71.43%，20s者75.00%，22s者87.50%，25s者87.21%，28s者88.10%。无角膜接触镜配戴史722眼的成功率分别是：15s者72.09%，18s者96.21%，20s者95.32%，22s者94.74%，25s者98.66%，28s者97.88%。结论：LASEK术中采用200mL/L乙醇浸泡角膜的合理时间在术前无角膜接触镜配戴史的是18s，配戴角膜接触镜0.5a以上的应延长到25s，长期配戴角膜接触镜是影响上皮瓣制作的主要原因。
【关键词】 LASEK；角膜上皮瓣；角膜接触镜
The time of making comeal flag and the impact factors in LASEK
JingXin Wang, LiLi Zhang, BaoMin Gu, Ping Xiao, Jie Li, JianRu Liu
Department of Ophthalmology, the First Center Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China;Guangming Eye Hospital, Liaocheng 252000, Shandong Province, China
Abstract AIM: To approach the ideal time of softening corneal epithelium with alcohol and the reasons contributing to making epithelium flap in LASEK . METHODS: We summarized the cases who accepted LASEK in our hospital from January 2007 to March 2008, and in the operation 200mL/L alcohol was adopted to soften corneal epithelium with different time. Of all 581 cases (1146 eyes), 67 eyes was for 15 seconds, 230 eyes for 18 seconds, 271 eyes for 20 seconds, 70 eyes for 22 seconds, 235 eyes for 25 seconds, and 273 eyes for 28 seconds. 424 eyes (37.00%) wore contact lens with at least half a year.RESULTS: Totally 1019 eyes (88.92%) were with successful corneal epithelium flap. The achievement ratios with different time were 58.21% in 15second group, 85.65% in 18second groupd, 87.82% in 20second group, 91.43% in 22second group, 94.47% in 25second group, and 94.87% in 28second group respectively. As to the 424 eyes with a history of contact lens, the achievement ratios were 33.33%, 71.43%, 75.00%, 87.50%, 87.21% and 88.10% respectively. The achievement ratios of 722 eyes without contact lens were 72.09%, 96.21%,95.32%,94.74%,98.66% and 97.88% respectively.CONCLUSION: The reasonable time of making corneal epithelium with 200mL/L alcohol in LASEK is 18 seconds for the cases without a history of contact lens, and we should lasting 25 seconds for the ones who have been wearing contact lens for half a year or more. The main cause influencing the epithelium flap making is the history of wearing contact lens for a long time.
KEYWORDS:LASEK;corneal epithelium flap;contact lens
准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）是通过低浓度乙醇软化角膜上皮，使角膜上皮层的基底细胞与角膜前弹力层分离，再用特制的器械将角膜上皮层掀起并制成带蒂的上皮瓣，待激光切削后再将上皮瓣覆盖在切削创面[1]。其优点是避免了LASIK制作角膜瓣的风险，同时供切削的角膜组织增加，拓宽了手术适应证。与PRK相比由于有上皮瓣的存在减轻了术后疼痛和haze。LASEK的优越性是制作高生物活性的上皮瓣，由于乙醇对角膜的毒性作用，浓度高或浸泡角膜时间长时上皮的活性降低，反之上皮不能充分松解，制瓣困难。200mL/L乙醇是多数学者使用的浓度，但浸泡角膜的时间各家报道的不尽相同。为了寻找“恰到好处”的浸泡时间，本文将我院200701/200803采用苏州产角膜上皮成套器械对581例（1146眼）按乙醇浸泡时间的不同分为6组，又按有无角膜接触镜配戴史分为2组，采用200mL/L乙醇进行了LASEK手术，现将对比结果报告如下。
表2 有无角膜接触镜配戴史的制瓣成功率对比（略）
1对象和方法
1.1对象 本文收集581例（1146眼），其中男318例，女263例；双眼565例，单眼16例，年龄18～42（平均23±5）岁，术前屈光度1.00～12.25(平均5.82±2.00)D。各组眼数分别是15s者67眼，18s者230眼，20s者271眼，22s者70眼，25s者235眼，28s者273眼。术前配戴角膜接触镜0.5a以上者424眼（占37.00%）。术前进行严格检查排除眼部及全身禁忌证。
1.2方法 常规消毒铺孔巾，4g/L倍诺喜点眼2次，上皮环钻以瞳孔为中心，做直径为8mm的角膜上皮切痕，12∶00～2∶00方位留有切口作为上皮瓣的蒂，8.5mm的乙醇罩对位角膜上皮切痕处，罩内滴入新鲜配制的200mL/L乙醇进行角膜软化后BSS液立即冲洗，显微虹膜恢复器沿6∶00方位上皮切痕处挑起并制成一约2∶00方位切口，上皮分离器沿切口分离上皮并向蒂部翻转，角膜床擦干后进行激光切削，BSS液冲洗切削面碎屑，水冲洗复位上皮瓣，吸净上皮瓣水分，瓣缘准确对位，戴一次性角膜接触镜。术后处理：术后包眼1d，可乐必妥、1g/L氟美瞳4次/d，递减1次/mo，用药期为4mo，5d取角膜接触镜。角膜上皮瓣质量标准：成功的角膜上皮瓣为角膜上皮松解完全，瓣制作容易或虽有瓣缘部分松解较差，但上皮瓣总体完整复位后瓣缘对位尚可，如果瓣缘未松解的面积较大，制瓣过程中瓣缘有撕裂。上皮瓣缺损等称为失败，因术者操作失误造成的瓣破损不在本文统计之内。
统计学分析：应用SAS V6.12进行统计学分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1角膜上皮瓣制作情况 1146眼上皮瓣容易剥离的1019眼（88.92%）。使用200mL/L乙醇采取不同时间软化角膜制作角膜瓣，各时间组的制瓣成功率，其中15S者39眼（58.21%），18S者197眼（85.65%），20S者238眼（87.82%），22S者64眼（91.43%），25S者222眼（94.47%），28S者259眼（94.87%）。
2.2术前长期配戴角膜接触镜对制作上皮瓣的影响 本组病例术前配戴角膜接触镜0.5a以上的424眼，制瓣成功率77.83%（330眼），与术前未配戴角膜接触镜95.43%的制瓣成功率比较有显著性差异（表1）
2.3统计结果 不同时间组比较：χ2=84.56，P<0.01，差异有统计学意义，可认为几组间不等或不全相等；两两比较结果15s组与其他各组间差别有统计学意义；18，20，22s组间无差别；18，25，28s组间差别有显著性；20，25，28s组间差别有显著性；22，25，28s组间差别无显著性。术前长期配戴角膜接触镜的不同时间组比较：χ2=41.58，P<0.01，可认为各组成功率不等或不全相等；两两比较结果15s组与其他各组均有差别；18，20，22s组间无差别；18，25，28s组间差别有显著性；20，25，28s组间差别有显著性；22，25，28s组间无差别。术前不配戴角膜接触镜的不同时间组比较：χ2=60.09，P<0.05，可认为各组成功率不等或不全相等；两两比较结果15s组与其他各组均有差别；18，20，22，25，28s组间无差别。（利用χ2检验统计学方法）术前有无角膜接触镜配戴史的P值（表1）。
3讨论
准分子激光上皮下角膜磨镶术的优越性在于制作高生物活性的上皮瓣，而达到这一目的的关键在于浸泡角膜的乙醇浓度和时间，200mL/L的乙醇浓度各家报道大致相同。国内多数学者采用的时间在10～40s之间，周行涛等[2]报道浸泡角膜采用时间为10～20s。 LASEK术中因个体对200mL/L乙醇效应的巨大差异性，上皮瓣的制作不可能100%成功，但寻找一个大多数手术眼接受的最佳时间是LASEK手术者所追求的。本文将1146眼根据乙醇浸泡的时间不同分为6组，并分别记录各时间组的上皮瓣成功率。结果显示上皮瓣的成功率与浸泡角膜时间密切相关。1146眼中有1019眼制瓣顺利或比较顺利，成功率占88.92%。值得指出的是临床中实际制瓣成功率要高于统计的数字，当一个体按原设计的时间发生先手术眼上皮瓣剥离困难时，虽然后手术眼通过增加时间获得了上皮瓣制作成功，但为了准确反映各时间组成功率，我们将双眼仍按原设计时间记录并归于失败组内。
长期配戴角膜接触镜是影响上皮瓣制作成功的重要因素。本文统计无接触镜配戴史的722眼成功689眼（95.43%），配戴接触镜0.5a以上者424眼成功330眼（77.83%），两者有显著差异。表1中看出各时间组有无接触镜配戴史的成功率均有很大差别，而且乙醇浸泡角膜的时间越短差别越大，术前根据患者角膜接触镜配戴史调整乙醇浸泡角膜时间对提高角膜上皮瓣成功率至关重要。智慧敏等[3]提出对配戴角膜接触镜时间较长者可将乙醇浸泡时间延长到25～30s。刘畅等[4]也提出上皮瓣制作难易程度均与是否配戴接触镜有关且与戴接触镜时间长短有关，并提出患者戴角膜接触镜10a以上的，乙醇浸泡时间应延长为35s。
LASEK术中上皮瓣制作失败虽然不如LASIK角膜瓣异常后果那样严重，可以立即将上皮去除改为PRK，或改期再行LASEK手术。但是，术者不得不面临前者带来的术后不利影响和后者如何向患者解释的难题，甚至引发医患纠纷，因此LASEK手术在强调尽量缩短乙醇浸泡上皮时间的同时，也必须要考虑上皮瓣制作的成功率，以达到预期的目的。根据本文统计数字，我们认为LASEK术中采用200mL/L乙醇浓度浸泡角膜最合理的时间在无角膜接触镜配戴史的是18s，配戴角膜接触镜0.5a以上的应延长到25s。本文未对各时间组的术后疼痛、角膜愈合情况、haze的发生率、屈光回退等展开讨论，有待以后临床工作中进一步总结。
【参考文献】
1杨丽萍，陈佳佳，黄振平.近视患者准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术后视野的改变.国际眼科杂志2008；8（5）：10471049
2周行涛，褚仁远，王晓英，等.无痛性准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的临床研究.中华眼科杂志2005；41(1)：977980
3智慧敏，李军，李晓林，等.准分子激光上皮下磨镶术后角膜上皮活性与haze的关系.眼外伤职业眼病杂志2007 ；29（3）：179181
4刘畅，贺美，屈淑娥，等.LASEK治疗中高度近视临床观察.中国实用眼科杂志2006；24（12）：13321334
|
