1临床资料
患者，43例（43眼），其中男6例，女37例，年龄45～71岁。泪小点膜闭伴泪小管阻塞5例，泪总管阻塞者3例，鼻泪管阻塞者35例。均为门诊患者。自制义管：用直径2mm空心软质塑料管作义管材料，长度约15cm，一端在酒精灯上加热封闭并用剪刀修剪成带有尖端的盲端，利于进入泪小管。距盲端40mm范围内用烧热的1mm注射器针头在软管侧壁制作多个侧孔。将自制义管和扁桃体圈套器的钢丝熏蒸或化学消毒液浸泡消毒备用。冲洗泪道，明确阻塞部位：有泪小点膜闭者先利用“三剪法”［1]重塑泪小点开口，然后冲洗。对冲洗泪道有粘液或脓性分泌物者进行1次/d冲洗直至下一次无分泌物为止。冲洗液为10g/L庆大霉素和1g/L地塞米松混合液。泪道探通：探通前患者需到耳鼻喉科会诊，了解鼻中隔偏曲情况。过度鼻中隔偏曲者需手术治疗。治疗前30min用10g/L地卡因麻黄素棉片置入下鼻道和下鼻甲周围，使用少量4g/L倍诺喜眼液再次冲洗泪道。使用泪小点扩张器扩大泪小点，若为下泪小点膜闭伴泪小管阻塞扩张下泪小点；若为泪总管阻塞或鼻泪管阻塞者，扩张上泪小点，保留下泪小点开口的自然状态。从泪小点进入泪道探针探通泪道阻塞部位。置入义管：将扁桃体圈套器的钢丝插入义管内腔，义管周围涂以红霉素眼膏，从扩大的上或下泪小点处插入义管，缓慢前进直至义管进入鼻腔，冲洗义管患者鼻腔内有液体流出证明义管置入完毕。固定义管上端。冲洗1次/d，冲洗后义管腔内用典必殊眼膏封闭，连冲3d，然后隔天冲洗1次，连续3次，以后冲洗1次/wk。滴抗生素眼液和盐酸萘甲唑林滴鼻液。每日活动义管。1～3mo后拔出义管。以流泪症状消失，冲洗泪道通畅为治愈标准；流泪症状减轻，冲洗泪道通而不畅为有效；流泪症状无减轻，冲洗泪道不通为无效。以拔管后1mo为早期疗效，1a为长期疗效。
早期疗效：治愈者39例，占总眼数的91%，有效3例，占总眼数的7%，无效1例，占2%。长期疗效治愈者32例，占总眼数的75%，有效7例，占总眼数的16%，无效4例，占9%。
2讨论
溢泪是泪道阻塞患者就诊的首要原因，也是他们的痛苦所在［2］。近年来发展起来的泪道激光虽有普遍开展之势，但其价格较贵，手术本身具有一定的创伤，术后容易造成再次狭窄。因此面对大部分门诊泪道阻塞者，泪道探通后插入义管是治疗此类疾病的首选方法。
治疗过程中需注意以下几点：(1)义管的选择，刚开始时我们选择硬膜外导管作为义管材料，原因是其末端为圆钝形盲端，易于插入泪小点，但是硬膜外导管较硬，长期置入造成泪小点和泪小管撕裂，且材料较贵。经临床实践，我们最终选择直径2mm空心软质塑料管作义管材料，原因是质软，长期滞留在泪道内不会造成泪小点和泪小管撕裂，但软质塑料管不易进入泪道，需插入扁桃体圈套器的钢丝强化其硬度，插管成功后再拔出钢丝。(2)义管侧孔的作用：因为膜性泪道总长度约为40mm，利用侧孔的位置便于了解义管进入泪道的深度，再者义管插入成功后有侧孔部分将全部在泪道内，不至于侧孔段过长冲洗时药液外流，过短有一部分泪道不能冲洗到，所以距盲端40mm范围内制作的侧孔便于插管成功后注射药物，特别是对鼻泪管阻塞者。(3)鼻科检查是前提，下鼻甲肥大者长期疗效不好，术后要给与盐酸萘甲唑林滴鼻液保持鼻腔的通畅。(4)插管时需注意，患者常常是外院多次探通，泪道走行不良，有盲端，勿强力盲目探通。(5)拔管后的冲洗是关键，因义管长期置入是一个刺激，拔管后需要抗生素和激素联合冲洗数日，冲洗后还需泪道内注射典必殊眼膏，既起到消炎作用还起到支撑管壁的作用。若带管过程中义管滑脱，应尽早再次插入，此时不需探通，若延迟，容易再闭合，探通时增加患者痛苦。
本组病例治疗效果不良的原因：鼻中隔偏曲，泪小管狭窄严重，泪囊引流负压不良（有慢性泪囊炎，X线泪囊造影显示泪囊腔扩张），泪道长期炎症。
【参考文献】
1李刚,彭秀军,姚白云,等.“三剪法”联合泪小点扩张治疗泪小点开口狭窄. 第二军医大学学报 2006;27(5):576
2李刚,刘海林,彭秀军. 伴有溢泪症状的泪小点膜闭的手术治疗. 国际眼科杂志 2004;4(4):194 |
