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3讨论
NPTS是发展中的新型抗青光眼手术，Zinimerman等[2]提出了非穿透性小梁切除术的手术方式，此后Kozlov等[3]提出巩膜深层切除联合透明质酸物植入术，主要是为获取长期滤过，使减压室维持解剖及功能正常，而避免或减缓被瘢痕充填，以控制眼压。NPTS手术具有以下优点：（1）基本属于眼外手术,不影响眼内组织的正常生理,术后炎症反应轻；（2）手术并发症少而轻，因手术未切透前房，眼压是随房水外渗而逐渐下降的；（3）术后视力波动小,恢复快；（4）术后监测护理简单，住院周期短；（5）可重复性好。NPTS手术成功关键是保留菲薄的后弹力层及葡萄膜、角巩膜小梁网,以形成小梁网—后弹力层窗,但NPTS手术的长期效果的维持取决于切除角巩膜组织后形成的减压室是否能持续存在。NPTS联合植入物填充切除后的组织间隙（减压窒），放置植入物使手术中形成的滤过区保持开放，或抑制瘢痕形成。目前不同植入物临床研究已取得一定进展。应用的植入物有胶原，SKGEL胶、TFLux、羊膜等，同时也有不放植入物的报告，效果有待于进一步研究。透明质酸钠生物胶价格昂贵，部分患者难以接受。
MMC作用于细胞周期G1后期和S早期，起着与DNA交联及抑制DNA合成的作用，MMC主动抑制所有细胞和整个细胞周期，即使没有主动复制DNA的细胞也受抑制，一旦与MMC脱离接触，细胞亦不能再生[4]。本组病例术中我们均采用0.2g/L的低浓度MMC作用于结膜瓣下和巩膜瓣下，既可有效阻止巩膜“房水池”的粘连堵塞，又无明显副作用产生，可有效替代植入昂贵的透明质酸钠生物胶。改良深层巩膜斜形反折引流起到巩膜垫的作用，使巩膜瓣与瓣下组织间有较大的房水积蓄空间,防止滤过口周围的纤维性阻塞,同时由于MMC的作用及房水的积聚，使巩膜组织再生能力下降，减少了术后瘢痕形成的机会，使滤过口的功能得以延长。二者相辅相成，提高了手术成功率。另外，由于术中缝合巩膜瓣的两角及一侧缘，使房水顺巩膜垫形成专一引流，房水不能四溢，并因此滤过口处房水滤速较快，不易阻塞，从而使滤过泡功能得以持久保护[5]。术中应用巩膜瓣可调整缝线，有效防止术后浅前房的发生，提高手术成功率。本组14例（18眼）手术成功17眼，占94%，证实了非穿透性小梁手术联合丝裂霉素及深层巩膜反折引流降眼压效果良好。
有研究表明NPTS的房水引流机制包括[6]：①通过Schlemm管断端进入Schlemm管腔和房水静脉；②经巩膜间腔进入结膜下形成滤过泡；③由巩膜间腔经菲薄的巩膜进入脉络膜上腔。本组18眼术后均形成滤过泡。其中I型6眼，II型11眼，III型1眼。滤过多呈蜂房状,术后2~3mo开始缩小，6mo后趋于稳定;与研究证实的NPTS房水的多途径引流相符。NPTS并发症及处理，本组3眼(17%)术后1~2d出现角膜上皮剥脱,经用角膜宁、抗生素眼膏等处理1~2d后愈好;考虑与术中应用MMC有关。手术失败1眼,占6%;术后1mo滤过泡消失，眼压回升达23.78mmHg，经用5氟尿嘧啶在滤过泡旁结膜下注射并分离及按摩后眼压维持在5.57~18.86mmHg，随访2a，视力及视野无变化。1眼术前为眼球挫伤房角后退行性青光眼微穿孔患者，术后4d拆除调整缝线后出现低眼压（眼压6.46mmHg）、I°浅前房并黄斑区水肿、视力下降至0.6。经散瞳、加压包扎3d，前房恢复正常。低眼压维持在6.46~10.24mmHg,持续0.5mo，经应用非甾体激素、碘剂及活血化瘀中成药、维生素类等治疗后渐恢复。视力恢复至1。5，随访3.5a眼压维持在10.24~17.57mmHg，视野无变化[7]。初步观察NPTS联合应用MMC及深层巩膜反折引流术是一种降眼压效果好、安全可靠、手术成本低、可重复性的治疗开角型青光眼的新手术方式。但进一步结论有待大组病例长期随访观察。
【参考文献】
1郭燕,厦晓波,江海波,等.非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术.国际眼科杂志2006;6(1):9296
2 Zimmernan TJ, Kooer KS, Ford VJ, et al. Trabeculectomy vs nonpenetrating trabeculectomy:a retrospectivc study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg 1984;15:734740
3 Kozlov VI, Bagrov SN, Anisimova SY. Nonpenetrating deep sclerectomy with collagen. Ophthalmology1990;97:4446
4安伟,郑琦,路美侠.丝裂霉素C在青光眼术中的应用.国际眼科杂志2006;6(2):417419
5谭祖福.复合式改良垂直小梁切除深层巩膜反折引流治疗青光眼.眼科新进展2003;25(4):280281
6鲁智莉,张丰菊,任厚杰,等.非穿透小梁手术治疗开角型青光眼.中国实用眼科杂志2004;22(6):456457
7明萍，周斌，李泽容.小梁切除术联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术远期疗效观察.国际眼科杂志2007;7(2):526528 上一页 [1] [2] |
