【摘要】 通过与经典的静态视野检查法相比较，探讨原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)的客观检查的可行性和敏感度，提高原发性开角型青光眼的早期诊断率。
【关键词】 原发性开角型青光眼 早期诊断 客观检查 综述
0引言
青光眼系有病理性高眼压或正常眼压合并视乳头、视网膜神经纤维层损害及青光眼性视野改变的一种致盲性眼病。在我国，原发性青光眼的患病率为0.21%～1.75%。40岁以上人群的患病率为1.4%，随着传染性眼病的逐渐被控制及我国人口平均寿命的延长，青光眼已经成为我国当前主要致盲眼病之一[1]。而这其中，原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)由于其病情进展极为缓慢，且无明显症状，故不易早期发现。而且该型青光眼随着我国代谢性疾病、近视眼的发病率增加，以及卫生保健和诊断水平的提高，近年来在临床上所占的比例有所上升[2]。所以，对于POAG的早期诊断和早期治疗就显得格外重要。视乳头的形态学改变和视野缺损是青光眼诊断和病情评估的重要指标。目前，标准化静态阈值视野检查被认为是青光眼诊断及病情评估的“金标准”，但是，视野检查需要患者的密切配合，且主观性强，检查耗时较长，检查存在“学习效应”，在观察随访的可靠性上存在一定的疑问。另外，Quiglay[3]发现，视神经组织丢失40%时，用Goldmann视野计查不出视野缺损。所以，视神经损伤可能已发生并且进展却查不出视野缺损。正因为标准视野检查存在以上种种缺陷,临床上就需要一些客观检查方式作为补充,与标准视野检查存在良好的一致性的客观检查就作为首选。本文就近年来出现的各种针对POAG早期诊断的客观检查与标准视野检查的一致性研究作一综述，希望对临床上POAG的早期诊断的检查方式的选择能有一定的参考作用。
1视神经形态学检查
眼底青光眼视神经损害，典型表现为视乳头凹陷的进行性扩大和加深，这是青光眼发生到一定阶段后的共同特征。在POAG早期，视神经乳头特征性的形态改变有视网膜神经纤维层缺损（retinal never fiber layer defect, RNFLD），局限性的盘沿变窄以及视乳头杯凹的切迹。对于这些视盘的微小的表现，单纯的眼底观察很难发现异常，而一些视神经形态的检查及量化则为揭示POAG早期视盘的微小变化提供了依据，一系列的临床研究也表明，视神经形态学检查与标准视野检查之间存在一定的相关性。尹则琳等[4]对100例正常个体，32例开角型青光眼患者行HRT及视野检查，将结果进行对照分析。结果对照组视野、HRT均正常，开角型青光眼患者视野、HRT则出现不同程度改变。对于开角型青光眼患者在视野缺损一侧HRT检查显示视盘参数改变较视野正常一侧杯盘面积比、盘沿面积、神经纤维层厚度等特异性指标改变更明显。这一结果表明视野出现不对称性改变，盘沿组织亦出现不对称，HRT参数反映出视盘的改变与视野损害的部位一致。因而认为，应用HRT及视野检查可以早期发现开角型青光眼，且HRT较视野具有更高的重复性、敏感性、特异性，二者同时进行检查，有助于在开角型青光眼尚未出现症状时早期发现和早期治疗。王敏等[5]利用海德堡激光眼底扫描仪（HRTII）和自动视野计测定128眼 POAG和78眼可疑性开角型青光眼患者的视盘参数和静态视网膜光阈值。从视盘参数中选择盘沿面积（RA）、杯盘面积比（C/D AR）、视杯面积（CA）和平均视网膜神经纤维层厚度（mRNFLT）与MD作相关分析和多元线性回归分析。结果发现在HRTII的各项视盘参数中，RA最能反映青光眼的视野平均缺损程度。
2视神经及视网膜电生理检查
视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）可以检测POAG患者是否有视神经的损害，以及视神经损害的程度和范围，许多研究表明这种方法是可行而且敏感的，对细微损伤也可检测出来。而且VEP波形的分析是根据客观数据，可避免检查者主观判断可能引起的误差。视网膜电图则主要反映视网膜感光细胞到双极细胞及无长突细胞的功能，对于视网膜神经纤维层（retinal never fiber layer, RNFL）的丢失相对敏感[6]。游旺桢[7]应用蓝黄视野检查及图形视诱发电位对48例95眼POAG，正常对照组40例80眼分别进行PVEP机蓝黄视野检测并对检查结果进行统计分析。结果正常组、青光眼组间对比，PVEP、蓝黄视野检查指标有统计学差异（P＜0.01），各方法对早期诊断有临床价值。得出结论：PVEP、蓝黄视野检查法对POAG的早期诊断具有较好意义。刘虎等[8]对正常人28例31眼、Humphrey视野计检测仅表现半侧视野异常的POAG 26例26眼。分别行光学相干断层成像术、mERG检测。比较正常组、青光眼组不同视野侧视网膜神经纤维层厚度以及mERG二阶反应的潜时、反应振幅密度，分析正常组、青光眼组视野检测的平均敏感度与二阶反应潜时、反应振幅密度的关系。结果正常组、青光眼组不同视野侧视网膜神经纤维层厚度（F=116.2，P=0.000）、二阶反应潜时（F=104.3，P=0.000）、反应振幅密度的差异有显著性（F=76.4，P=0.000）。视野检测的平均敏感度与二阶反应的潜时具有显著相关性（P＜0.01），与反应振幅密度无显著相关（P＞0.05）。结果发现mERG能够反映青光眼视神经损害。张起等[9]用图形视觉诱发电位和静态定量视野（Humphrey 302）联合测量了16例16眼POAG的视功能，结果视觉诱发电位的异常率是69%，视野测量的异常率是75%。94%的受检眼有一项或两项检查项目异常。而且当刺激图形空间频率较低（刺激方格较大）时，或者当受检眼视力较低时，视觉诱发电位和视野的异常率较高。图形视觉诱发电位与静态定量视野测量对青光眼的诊断具有很大的参考价值。石一宁等[10,11]选择10例20眼POAG患者和正常对照者10例20眼分别进行闪光视网膜电图（FERG）、图形视网膜电图（PERG）、图形诱发电位（PVEP）检查；还对正常对照组、青光眼组中各5例10眼进行多焦视网膜电图（mERG）检查；青光眼组10例20眼和正常对照组8例16眼行蓝黄视野（B/Y）、标准视野（W/W）检查。结果发现B/Y视野检查联合多种视功能检查对POAG早期诊断较敏感。在眼底杯/盘比未出现改变的早期诊断中，B/Y视野和PERG敏感性较高。
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