讨 论

    随着手术设备和技术的不断改进，准分子激光手术矫治屈光不正的临床疗效越来越好，术后裸眼视力达到术前最佳矫正视力的患者越来越多。PRK由于术后角膜haze的发生率高，主要应用于中低度数近视的治疗。LASIK术后痛苦少，视力恢复快，无haze形成，成为准分子激光矫正屈光不正的主流手术。随着LASIK广泛开展，产生的并发症也越来越多，大多数的并发症和角膜基质瓣制作有关，包括：游离瓣、不全瓣、瓣下上皮植入、感染、高阶像差增大、角膜神经大范围切断、干眼症等。角膜上皮瓣下准分子激光磨镶术用上皮瓣替代了基质瓣，从而避免了基质瓣相关的所有并发症，使屈光手术医师重新关注浅层角膜切削，也使某些角膜较薄且近视度数高的患者得到了屈光矫正。

    虽然LASEK术后的haze明显小于PRK，但在高度近视中LASEK术后haze的发生率仍较高[1]，可能与乙醇对上皮的毒性作用有关。Epi-LASIK手术采用机械方法制作上皮瓣，避免了乙醇的毒性作用，有文献报道其初期临床研究结果令人鼓舞。我们的初期临床研究显示Epi-LASIK在高度近视中haze轻，明显好于LASEK文献报道的发生率；同时，Epi-LASIK术后6个月，对比敏感度恢复至术前水平，高阶像差虽然仍大于术前，但和我们早期的报道相比，其增加小于LASIK治疗组[2]，在术后视觉质量上显示出了较LASIK更大的优势。制作基质瓣不仅带来额外像差的增大，而且使得角膜神经被大范围切断。目前已证实，LASIK术后角膜知觉下降十分严重，甚至知觉消失，而且知觉恢复非常缓慢，大多报道在半年以上[3]。角膜知觉的维持是正常泪液分泌的前提，此外，角膜神经还分泌多种营养因子参与维持角膜的生理结构，由于角膜神经的严重受损，LASIK术后常常出现神经营养不良的相关并发症，如干眼症等。我们的结果显示，LASEK术后角膜知觉下降程度较轻，恢复较快，与LASIK相比显示出较大优势。

    准分子激光手术（如PRK、LASIK和LASEK等）后造成haze的主要原因目前被认为是[4]：首先由于角膜上皮的损伤导致角膜浅层基质细胞的凋亡，导致角膜浅层基质细胞的减少，随后诱发后层及周围的角膜基质细胞通过迁移、活化、增殖与转化进行代偿，活化的角膜细胞向成纤维细胞、肌成纤维母细胞转化，产生大量的排列混乱的胶原物质，从而引起角膜的混浊。本研究结果显示，术后早期LASEK比Epi-LASIK凋亡细胞更多，提示LASEK比Epi-LASIK对角膜损伤更大，我们考虑与乙醇的毒性作用有关。肌成纤维母细胞的典型细胞骨架特征是表达α-SMA[5]，因此测定α-SMA也是反映haze是否容易产生的重要指标。本研究结果显示，LASEK术后α-SMA阳性细胞数及α-SMA蛋白表达均较Epi-LASIK术后更多，提示LASEK术后向肌成纤维母细胞的转化比Epi-LASIK更活跃，因而造成haze的机率明显增高。

    综上所述，角膜上皮瓣下准分子激光磨镶术是一种安全可靠、疗效较好的手术，角膜知觉恢复快。基础研究支持Epi-LASIK比LASEK产生Haze少而轻。

    参 考 文 献

    1、 Kim JK, Kim SS, Lee HK, et al.Laser in situ keratomileusis versus laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of high myopia. J Cataract Refrac Surg, 2004,30: 1405-1411.
    2、 戴锦晖,周行涛,褚仁远,等.提高准分子激光屈光手术成像质量的临床研究. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2004, 4: 94-96.
    3、 Nassaralla BA, Mcleod SD, Nassaralla JJ. Effect of myopic LASIK on human corneal sensitivity. Ophthalmology, 2003, 110: 497-502.
    4、 Wilson SE, He YG, Weng J, et al. Epithelial injury induces keraotocyte apoptosis: hypothesized role for the interleukin-1 system in the modulation of corneal tissue organization and wound healing. Exp Eye Res, 1996, 62: 325-327.
    5、 Isbizaki M, Zhu G, Haseba T, et al. Expression of collagen I, smooth muscle alpha-actin, and vimentin during the healing of alkali-burned and lacerated corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993, 34(12): 3320-3328.

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