讨 论

    一、虹膜定位在屈光手术中的意义

    目前的屈光手术主要是以瞳孔中心作为检查和治疗的对准点。但由于在光线变化时，瞳孔的大小发生变化，瞳孔中心也会发生移位，而且，从坐位到卧位进行体位改变时，眼球还会发生旋转。对于主要矫正近视的普通LASIK手术来说，眼球发生旋转并不影响手术的矫正效果，但对于散光的矫正或波前像差引导的手术来说，眼球旋转会导致散光轴向以及波前检测对应点发生改变，因而影响手术矫正效果。

    在进行波前像差引导的个体化角膜屈光手术时，对治疗区进行准确的定位是非常重要的。如果不能对切削部位进行精确切削，波前引导手术的优势就会大打折扣。进行波前像差检查时，是在光线较暗、瞳孔较大的状态下，患者坐位检查；而进行波前像差引导的手术时，是在光线较强、瞳孔较小的状态下，患者仰卧位进行手术。手术时的波前定位可能会与检查时发生变化，需要对波前的对应点进行精确定位。如果仅仅以瞳孔中心作为对准点进行定位，在进行波前像差引导的手术时，就会发生偏差。因此，在手术时应该对瞳孔中心移位和眼球旋转进行补偿，以保证波前手术的精确性。

    虹膜定位技术使得波前引导的屈光手术提升到一个新的水平，通过对眼球旋转的自动校正，提高了结构切削的准确性，使角膜屈光手术的“个体化”的程度更加提高，从而可以更好地改善视觉质量和生活质量。虹膜识别技术并不会延长手术时间，只是相对于在原来的技术上增加了一个更加安全的程序。而且，通过虹膜识别，也可以防止医生在手术过程中将患者或眼别弄错[1]。

    二、术中虹膜定位的方法

    应用CustomVue™ 进行个体化手术时，在进行Wavescan波前像差测量的同时，其虹膜识别系统可以对虹膜进行拍照，之后将这些资料转移到移动存储硬盘中，以在手术过程中应用。

    与其他的虹膜识别系统相比，CustomVue™系统的优势是可以在掀开角膜瓣之前或之后进行虹膜定位，而且可以进行多次虹膜定位。我们在临床实践中对部分患者在掀瓣前和掀瓣后分别进行了虹膜定位，发现二者存在一定的差别。为了保证手术切削的准确性，我们均以掀瓣后进行的定位为准[2]。

    进行虹膜定位之前，一定要将患者头位摆正。掀瓣后进行虹膜定位。注意保持手术野清晰，防止有可能遮挡虹膜成像的因素。如果一次不能成功定位，可以重复一次定位程序。

    在进行切削时，医生将激光聚焦于角膜表面，瞳孔和虹膜实际上不在焦点，但虹膜识别系统配置的红外线照相机，可以聚焦于虹膜。

    三、虹膜定位的成功率

    国外有报告说虹膜定位成功率达100％。在我们的研究中，虹膜定位的成功率为85.5%，这与台湾的报告是接近的[3]。我们本组研究中选择全部是中国近视患者。在临床实践中，我们发现白种人的虹膜定位比中国人要容易，但白种人患者的数目较少，暂时无法进行统计学分析。我们考虑其原因是白种人和黄种人的虹膜颜色和纹理存在很大差别，机器本身是按照白种人的虹膜纹理特点进行设计，对黄色人种的识别稍微有些困难。

    在我们的研究中，早期手术的虹膜定位的成功率稍低。随着手术经验增加，成功率逐渐增高，考虑主要与手术熟练程度有关。我们的患者中右眼的虹膜定位成功率略高于左眼，但无显著性差异。开展虹膜定位的初期，感觉右眼的识别成功率高于左眼，但以后随着病例数的增加，发现差别不大。对于飞秒激光制作角膜瓣和微角膜刀制作角膜瓣的LASIK手术中，虹膜定位的成功率并无明显差异。

    成功进行虹膜定位依赖于很多因素，包括波前测量的精确性、患者头位、聚焦、照明、患者配合程度、手术野的暴露和清晰度、医生的耐心程度等。对于定位困难的患者，我们主要通过调整手术光照强度来重新定位。照明强度可影响瞳孔大小，因此影响虹膜识别。瞳孔大小在接近Wavescan波前测量时最容易进行虹膜识别，因此在术中进行虹膜识别时应该尽量减少照明，使瞳孔大小适于进行识别，同时也有利于患者的舒适，确保患者能够注视眼前的视标。在进行虹膜识别之后，尽量不要调整光照强度。如果在进行虹膜定位之后，需要调整光照强度，可以考虑重新进行虹膜定位。

    四、瞳孔中心移位

    本研究结果显示，手术时双眼的瞳孔中心的移位均以向鼻侧的移位较明显，向上方和下方的移位均较小。瞳孔中心向鼻侧移位，如果未进行补偿矫正，容易发生水平方向的切削偏心。在临床中发现，手术室内光线变化会导致瞳孔大小明显变化，也会导致瞳孔中心移位的增加。提示在手术过程中应该避免过强照明，也不宜在激光切削时调整显微镜光照强度。

    参考文献

    1 Chernyak DA. From wavefront device to laser: an alignment method for complete registration of the ablation to the cornea. J Refract Surg, 2005, 21: 463-8.
    2 Jabbur NS, Kraff C; Visx Wavefront Study Group. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis using the WaveScan system for correction of low to moderate myopia with astigmatism: 6-month results in 277 eyes. J Cataract Refract Surg, 2005, 31:1493-501.
    3 丘子宏. 使用虹膜定位波前引导LASIK之初步体验. 梯古眼讯（业内刊物）, 2006; 6-7.

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