2  高度近视合并POAG的巩膜病变

　　Arciniegas［14］研究巩膜机械行为时提出巩膜的“薄壳理论”。他认为巩膜组织是个有弹性、可伸缩的组织，并具有“惊人”的高爬行伸展率，这种组织特性显示眼球能反复调节眼压：当眼压升高时巩膜延伸使眼内腔增大而降低眼压，但眼内腔增大导致轴性近视；当眼压下降后巩膜又弹性回缩使眼内腔体积变小。薄巩膜延伸能力强而回缩能力弱，与此相反，厚巩膜延伸能力弱而回缩能力强。在相同水平眼压下，高度近视巩膜薄，特别是巩膜筛板处更薄，使视神经更易遭受损害导致青光眼发生。他认为薄巩膜容易导致高度近视特别是轴性近视和青光眼，这对POAG和正常眼压性青光眼为何多伴有高度近视从巩膜机械力学方面进行了初步解释。Cahane［15］也利用一个理论生理模型解释了巩膜厚度可影响眼轴长导致近视，而近视对青光眼损害的易感性更高一系列连锁反应。

　　2.1  巩膜胶原学说  巩膜是由大量致密而相互交错的胶原纤维构成，胶原蛋白主要是由甘氨酸、脯氨酸和羟脯氨酸构成，占60%左右。胶原蛋白中肽链的螺旋结构，主要是由于存在脯氨酸和羟脯氨酸之故，此类氨基酸五元环结构是形成的肽链具有刚性，并有折角的构象，三条肽链正好紧紧缠绕在一起，彼此间除有氢键外，尚有共价键，共价交联随着年龄的增长而增加，因而使胶原蛋白构成的组织变得缺乏弹性［16］。

　　大量研究发现灵长类和鸟类眼球被遮盖后发生眼轴增长引发近视［17～19］。Norton［17］对灵长类动物实行单眼遮盖一段时间后，发现被遮盖眼眼轴加长、玻璃体腔明显增大，引发轴性近视；羟脯氨酸在后极部巩膜明显减少（-11.8%），提示胶原积累只在形觉剥夺眼后极部巩膜发生明显减少。

　　McBrien［19］测量了单眼遮盖时间长短对巩膜胶原的影响。他发现无论遮盖时间长短都出现了巩膜明显变薄和组织丢失，特别在后极部，这与眼球的增长和近视发展有关；但在短期遮盖眼中巩膜胶原纤维的直径无明显变化；而长期遮盖眼胶原纤维直径中位数明显减小，特别在后极部。他认为巩膜组织的丢失和之后的巩膜变薄随轴性近视的发展而快速发展；最初的组织丢失的发展没有导致胶原纤维直径的改变；高度近视眼巩膜中小直径胶原纤维数量增加是促成巩膜机械生理特性减弱的原因之一。

　　Trier［20］在研究咖啡因类物质对巩膜生化和超微结构的影响时发现：巩膜中脯氨酸和羟脯氨酸含量与胶原纤维直径呈明显正相关性，而与糖醛酸含量呈负相关性，咖啡因类代谢物可增加巩膜内脯氨酸和羟脯氨酸含量，降低糖醛酸含量使胶原纤维增粗，巩膜增厚，认为该药可考虑试用于防治某些低水平和（或）低质量胶原纤维的巩膜病，如高度近视眼。另外，他还提到巩膜生化和超微结构受视网膜色素上皮的影响，可能的解释是产生胶原的纤维母细胞在视网膜色素上皮产生的生理电场中变化敏感。

　　Tengroth［21］研究了青光眼巩膜胶原成分的改变。胶原纤维在前房小梁网和视盘巩膜筛板处分别构成了房水和神经纤维通过的筛网结构。他发现在正常眼小梁网胶原成分异于巩膜和筛板；巩膜和筛板各型胶原构成比也不同；在可疑青光眼和确诊的青光眼，筛板处的成分和构成比与正常相比也有明显改变。Quigley［22］进一步研究发现正常筛板的胶原纤维比巩膜的更细、直径更均一，这一特性可能适应于在机械应激状态下发挥最大限度的弹性和抗性；在青光眼视乳头处的筛板横梁结构中有个重要的断裂，并且此处胶原纤维密度下降，但弹力纤维无变化。

　　综上所述，高度近视和POAG在巩膜胶原的改变上有共同特点，均出现：胶原纤维数量减少、直径变小、密度下降，而且都在巩膜后极部变化更明显，这就导致了两者的相互易感性：POAG中近视高发；高度近视中POAG高发。

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