3  激光治疗

    治疗的目的是使增厚的视网膜消退，硬性渗出吸收。高血压或充血性心力衰竭，慢性肾衰竭或妊娠所引起的液体潴留可能使糖尿病性黄斑水肿恶化，故通过控制血压和利尿等全身治疗可使视网膜毛细血管充盈压降低，减少视网膜渗漏及黄斑水肿。对小部分有玻璃体黄斑牵引者，玻璃体切割术还是最有效的。对大部分糖尿病性黄斑水肿病人，激光光凝是主要的治疗方法。本文主要讨论激光光凝。

    3.1  指征  有临床意义的黄斑水肿或弥漫性黄斑水肿是黄斑光凝的指征（与视力无关）［7］：（1）可造成视网膜增厚和（或）硬性渗出,距黄斑中心≥500 μm区域内散在的视网膜高荧点或局部渗漏。（2）考虑可造成视网膜增厚和硬性渗出的,距黄斑中心300～500 μm范围内的局部渗漏,如果原先已予治疗而CSDME持续存在,视力≤20/40,且治疗者不认为这种治疗可能损害残留的中心凹旁毛细血管网时。（3）视网膜内弥漫渗漏的区域（视网膜内血管异常或视网膜毛细血管床弥漫渗漏）。（4）增厚的视网膜无血管区除正常的中心凹无血管区（FAZ）。

    3.2  机制  激光光凝可直接封闭黄斑区扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤,降低血管通透性,减轻视网膜水肿；光能被视网膜色素上皮的黑色素吸收,其热量破坏视网膜色素上皮细胞可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞,代之以新的有活力的细胞,重建新的完整的外层血-视网膜屏障［4］；而且光能被视网膜色素上皮的黑色素吸收后也会破坏邻近的光感受器及一定范围的脉络膜毛细血管层，这种组织学的改变影响了生理学的改变,使富含线粒体消耗大量的氧的光感受器被含线粒体极少耗氧量极低的神经胶质所取代，从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量,使视网膜内层得到更多的营养和氧供。同时光凝斑起到了窗口的作用,使氧从脉络膜穿过视网膜外层进入内层,提高了内层视网膜的氧压，使视网膜小动脉自主调节性收缩,动脉阻力增加,毛细血管和静脉的流体静力压下降,血管扩张得以缓解,依据Starling定律,血管内液体向组织间的渗出减少,使黄斑水肿减轻［5］。

    3.3  光凝方法  包括局灶性、格栅样和改良的格栅样光凝［8］。直接光凝治疗局灶性荧光素渗漏灶;格栅样光凝治疗弥漫水肿增厚的视网膜。初始治疗通常只做一次,当必须多次治疗时,它们应在这初始治疗后1个月内完成。

    3.3.1  局灶性光凝  对DME局灶性光凝的激光设置：（1）波长：氩绿,倍频532激光,氪黄激光或半导体激光;（2）曝光时间：0.15 s或更少，当治疗位于距黄斑中心500 μm内时推荐用0.05 s；（3）光斑：75～100 μm，当治疗距黄斑中心500 μm内时，用50～75 μm，中心500 μm以外或成簇血管瘤用200～300 μm；（4）强度：病损变白或变暗，镜下成淡灰色。

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