2.3  病理变化  Geggle等［23］首次报道了LASIK术后角膜膨隆的组织病理学变化，表现为角膜基质中央变薄且无炎症反应；Argento等［24］发现角膜前弹力层的损失、角膜中央变薄。Philipp等［21］对LASIK术后2.5～3年发生角膜膨隆的病例检查显示：角膜瓣边缘上皮增厚、上皮内生、角膜前弹力层损伤及少量瘢痕而角膜中央无明显异常。而Ou等［26］的病理显示：角膜瓣和角膜基质都变薄，以角膜基质变薄为主。Seitz等［4］报道：角膜膨隆的病例角膜基质床过度变薄、严重的角膜条纹；角膜瓣厚度及剩余角膜基质床的厚度极其不均匀；没有上皮内生；基质床胶原纤维皱褶和不规则排列，而角膜上皮、后弹力层、内皮等正常。Pallikaris等［11］认为在角膜伤口愈合过程中，伤口愈合的调节因子、角膜细胞的凋亡，可能在激光切削之后角膜重塑过程中起主要作用。这些系统的功能紊乱是角膜膨隆病理的主要变化。

    3  临床诊断

    目前，对近视患者LASIK术后角膜膨隆的诊断标准尚不一致。Seiler等［7］的标准是LASIK术后角膜地形图出现明显的、进行性、陡峭的中央小岛，并伴随屈光回退和暗视力等问题者。Seitz等［27］认为继发性角膜膨隆的定义是：至少4 mm直径范围内，在不同的角膜表面高度图上，角膜凸起度大于15 μm，并且观察3个月，随访期间呈进行性凸起者。Pallikaris等［9］的诊断标准：视力下降、屈光不稳定，不稳定的角膜地形图（随访6个月变陡>1.00 D），在随访期间，角膜厚度减少30 μm、后表面变陡者。Randleman等［5］确定的角膜膨隆标准为：术后最佳矫正视力丧失2行或者更多、角膜地形图下方变陡5.00 D、屈光力的球镜或者柱镜成分变化>2.00 D者。Twa等［1］根据近视患者LASIK术后继发性角膜膨隆的临床观察得出的诊断标准，其特异性和敏感性较高。主要包括：（1）最佳矫正视力低于0.8或者更低；（2）散光增加1.25 D以上；（3）角膜地形图显示：不对称的角膜曲率1.40 D或者更大；或者在最陡子午线的角膜屈光力至少增加2.00 D；（4）剩余的近视至少-2.00 D或者大于预期的屈光力；（5）剩余角膜总的厚度不大于400 μm；（6）估计的切削深度至少76 μm；（7）最佳矫正视力下降2行或者以上；（8）角膜总的厚度至少减少25 μm。然而根据这些特征，某些时候不足以诊断为继发性角膜膨隆，还必须与个人的整个临床特征相结合进行综合判断。

    4  防治

    4.1  预防  近视LASIK术后角膜膨隆是角膜屈光手术少见而又严重的并发症。正确的选择患者是预防的关键［5，9，13］。必须谨慎、按照术前诊断的现有的诊疗常规，排除LASIK手术的禁忌，采取一切手段及时、早期发现LASIK术后角膜膨隆的危险因素，对可疑病例、临界病例应当放弃LASIK手术或者改变手术方式，如晶状体屈光手术等。由于继发性角膜膨隆的发生与基质床的厚度有很大关系，要减少其发生，要求医生尽量预留足够的角膜基质，目前认为最小的瓣下的基质床厚度要>250 μm。为了保证基质床最终的厚度能在250 μm以上，术前应准确测量角膜中央厚度，每个患者多测量几点，选择最小值作为计算依据。术前患者应行角膜地形图检查，排除圆锥角膜和亚临床期圆锥角膜［14］，有条件的医院最好能进行ORBSCAN系统扫描，以排除角膜后表面圆锥。因为目前的角膜刀都不能完全准确预测角膜瓣的厚度，而只是一个范围，例如MORIAM 2110刀头所制作的角膜瓣厚度范围为82～200 μm，如果按照平均136 μm角膜瓣厚度计算预留的基质床厚度必然会有误差。术中使用非接触的光学角膜测厚仪，可以估测角膜瓣及剩余角膜基质床的厚度；术后早期的治疗角膜上皮内生可能预防角膜膨隆的发生。另外，对每位欲行LASIK手术的患者都应详细询问病史，包括近视和散光的发展速度，家族中有无圆锥角膜病史等［28］。术后患者一定要按时复诊，发现问题及时处理。Comaish等［12］认为，继发性角膜膨隆的许多病变过程与圆锥角膜相似；LASIK术后继发性角膜膨隆在缺少易感因素的情况下，发生率很低；应当积极发现易感因素，避免选择不合适病例；总体减少继发性角膜膨隆的发生率。Guirao［29］认为需要建立个人眼球参数、包括术前二维角膜地形图的测量、角膜厚度测量、弹性模型的建立（Young’s modulus）。为了澄清LASIK术后继发性圆锥角膜的一系列问题，Pallikaris等［9］呼吁建立统一的继发性角膜膨隆监测系统。应用角膜生物力学知识来预测继发性角膜膨隆的流行病学及其表现等。

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页