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病例挑战:多管齐下治疗黄斑水肿

http://www.cnophol.com 2016-4-28 11:08:59 中华眼科在线

  黄斑水肿是一种常见的眼底病变,可由多种原发疾病导致。最近,印度的 Uparkar 医生在 RETINA 杂志上为我们提供了一例严重黄斑水肿的病例,并由美国的 Manning 和 Mudvari 两位医生提供了病例分析,让我们来共同学习。

  简述

  患者女性,56 岁,因左眼视力下降 6 个月而就诊。患有糖尿病 20 余年,口服降糖药及使用胰岛素 6 年,5 个月前接受眼底光凝治疗。 3 年前被诊断为缺血性心肌病,过去 2 年中接受降脂药和降压药治疗。

  患者 HbA1C 12.4,血甘油三酯水平偏高。眼部检查显示右眼 BCVA 6/6,左眼指数。双眼眼压均为 16 mmHg。眼前节检查无特殊。后节检查显示右眼轻微 NPDR 改变,无黄斑水肿;左眼黄斑渗出,中度糖尿病视网膜病变,可见此前光凝灶(图 1A,1B)。谱域 OCT 示外丛状层严重黄斑水肿。FA 示黄斑区灌注良好,但有多个渗漏的微动脉瘤。视网膜中周部存在糖尿病视网膜病变,并有毛细血管重构(图 1C)。

黄斑水肿-1.jpg

  图 1 A 为右眼眼底轻微 PDR 改变;B 为左眼严重黄斑区渗出;C 为左眼 FA 中期显示黄斑区多发渗漏点。

  患者每月接受 1 次贝伐单抗眼内注射。然而,复诊发现视网膜水肿及 BCVA 无明显好转(图 2A,2B)。

黄斑水肿-2.jpg

  图 2 A 为谱域 OCT 示基线穹顶状视网膜增厚,无视网膜下液;B 为 2 次贝伐单抗眼内注射后谱域 OCT 示视网膜厚度无变化。

  讨论

  糖尿病性视网膜病变一般为双侧进展性。在此病例中,患者双眼病变极不对称,需要对此进行探讨。可能的原因如下:

  1. 颈动脉病变,特别是存在缺血性心肌病的病人需要考虑。此前有报道称,单侧颈动脉阻塞对糖网具有保护作用,可能是由于颈动脉血流灌注减少所致。但是,也有研究显示了相反的结果,即严重的颈动脉阻塞反而会加重糖网病变。对存在不对称糖网病变的病人,应注意检查颈动脉多普勒超声;

  2. 视网膜静脉阻塞。同时存在的轻度 CRVO 同样会导致类似改变,包括加重黄斑水肿。在这一病例中,左眼的静脉相对更加迂曲、扩张,进行眼底血管造影时应当特别注意静脉充盈时间;

  3. 外周视网膜缺血。外周部视网膜缺血可导致眼内 VEGF 水平增高,常导致严重的难治性黄斑水肿,因此广视野血管造影可用于评估外周视网膜灌注情况。

  对于糖网合并黄斑水肿的病人,通常需要综合治疗来使病情得到更好的控制。首先,病人需要严格控制血糖、血脂和血压,同时应注意口服降糖药中有没有可能导致黄斑水肿的药物,如噻唑烷二酮类药物。如有此类药物,应当经内科主诊医师评估后尽可能停用。

  其次,患者应继续接受每 4 周一次的贝伐单抗眼内注射。有些病人,特别是黄斑水肿严重的情况下,需要多次注射才能产生反应。如果多次注射反应不佳,可换用其他抗 VEGF 药物,也可考虑眼内激素注射,或二者联用。

  另外,如果广视野血管造影显示眼底存在缺血区域,应当对缺血区进行视网膜光凝,以降低眼内 VEGF 水平,可在一定程度上减轻黄斑水肿。

  如果在接受以上治疗后,黄斑水肿仍未好转,可考虑睫状体扁平部玻璃体切除 (PPV),以及术中内界膜剥除。这一手术可减轻对传统治疗方法反应不佳的黄斑水肿。

  随访

  进一步检查显示,患者颈动脉超声发现 5 级斑块,但无明显狭窄。眼动脉超声示左眼视网膜中央动脉血流速率增快,但血管外科医生不建议积极介入。

  总结

  这一病例提示我们,对存在双侧不对称糖网病变的病人,在全面评估全身情况的基础上,应特别注意加重一侧病变的潜在因素或其他疾病,以避免漏诊或误诊。

  对于抗 VEGF 治疗效果不佳的 DME 病人,应着重分析其抵抗机制,包括原发疾病误诊或亚型不同、其他促血管生成因子或致病通路存在、遗传易感性,以及不同的药理学机制等等;联合其他治疗方法或改变用药方案,可在一定程度上改善抗 VEGF 治疗抵抗。

 

(来源:丁香园) (责编:cnophol)

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