【摘要】 在三通道睫状体平坦部玻璃体切除术中进行内界膜剥离治疗特发性黄斑裂孔，可以减少对黄斑的切线方向牵拉，使黄斑裂孔封闭，视网膜复位，提高术后视力，减少黄斑裂孔的复发。应用吲哚青绿、台盼蓝、曲安奈德等染色有助于提高内界膜剥离术的成功，但也存在一定的并发症。
【关键词】 黄斑裂孔；内界膜
Idiopathic macular hole surgery with internal limiting membrane peeling
Lei Shi, YongHao Gu, GenJie Ke
Department of Ophthalmology, Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001, Anhui Province, China
Abstract
There are many advantages of internal limiting membrane(ILM) peeling in treating idiopathic macular hole with threeway vitrectomy through pars plana, including reducing tangent tension to macula lutea, closing macular hole, reestablishing retina, elevating postoperative vision, decreasing recurrence of macular hole. Though there are some kinds of complications, staining with indocyanine green, trypan blue, or triamcinolone acetonide can boost the achievement ratio of ILM peeling.
KEYWORDS: macular hole; internal limiting membrane
0引言
黄斑裂孔的发病率在55岁以上人群中据估计为33/10000，即使在只有很少量的液体积聚情况下就可导致严重的视力损害。所以黄斑裂孔的治疗为眼科医师所重视，对其手术方法的研究和改进一直在进行。OCT研究证实了切线方向拉力导致黄斑裂孔的发生[1]。越来越多的手术方法着眼于通过剥离内界膜（internal limiting membrane, ILM），以松解后部玻璃体皮质剥离后仍存在的对黄斑的切线方向拉力。ILM位于视网膜最内层与玻璃体相邻，是一层透明、有反光、有弹性并且表面规则的膜。ILM可以作为支架使可收缩组织，如胶原细胞、神经胶质细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、视网膜色素上皮细胞等，迁移至ILM的两侧增殖，在膜上施加切线方向的牵拉。剥离ILM后可收缩组织失去了施力的支架，其牵拉作用也会失去，另外，视网膜活动度增加，裂孔边缘的活动性变好，通常可使裂孔的尺寸缩小25%，视网膜下积液更容易被吸出，修复裂孔所需要的神经胶质细胞也减少[2]。
1手术方法
内界膜剥离通常在三通道睫状体平坦部玻璃体切除术中进行。在剥离ILM前需要先部分或完全地切除玻璃体，在视神经及后极部视网膜处分离后部玻璃体皮质，剥离ILM后进行气液交换，并视需要注入玻璃体充填物。因为不易辨认，ILM剥除与视网膜前膜剥除等相比可能会比较困难。ILM通常没有边缘，需要在远离孔的地方做出起始的切口，要在盘斑束外，最好不经过视网膜血管。使用的器械可以是刀片、镊子或特殊的套管。一般切口位于距洞的边缘500～1000μm，以环形方式向着黄斑方向，平行于神经纤维撕除，不可以从洞开始。做出ILM剥离起始的瓣非常关键，因为ILM具有特有的银色反光，所以一旦ILM被抓住掀起，就会比较好辨认。ILM已被移除部位视网膜呈现的苍白色对辨认也是有帮助的。如果切口有出血或抓住ILM边缘失败，就需要在别的地方另做切口。有时在年幼的患者ILM与某些区域粘连紧密，这时强行剥离会比较危险。有术者选择在粘连区切开ILM，当膜与裂孔的边缘紧密粘连时采取将ILM放射状切开再撕除的方式[3]。技术及器械的改进提高了ILM剥离的成功率，如Tano钻石刀，ILM镊，ILM分离铲。ILM液体分离使分离更容易，并损伤更小。方法是：用一种以脚控制的泵将20μg的透明质酸钠注入ILM下，模拟Terson综合征中黄斑囊样出血形成的方式[4]。
2手术结果
最初玻璃体切除联合后皮质剥离治疗黄斑裂孔闭合率是58%，玻璃体切除后SF6填充及选择性的视网膜前膜剥离后，成功率提高到60%～70%，视网膜前膜剥离技术的提高及C3F8充填后，成功率提高至70%～80%，但自ILM剥离的实施后，成功率常超过90%。Brook[2]报道，失败率和/或复发率在是否行ILM剥离的两组中有明显差异。与未行ILM剥离的手术组比较，在Ⅱ期黄斑裂孔中，ILM剥离效果最好，裂孔关闭率100%，平均术后视力20/30，92%的患者视力在20/40以上。没有ILM剥离的成功率是70%,58%的患者视力20/40以上；Ⅲ期未行ILM剥离的成功率只有60%，40%的患者视力20/40以上。在2例IV期患者中未行ILM剥离的，洞重新裂开，但是所有行ILM剥离的25例中洞全部闭合，术后平均视力20/40。（以视神经旁的静脉为150μm，Ⅱ期定义为黄斑裂孔直径<400μm，Ⅲ期为孔直径>400μm或伴有玻璃体黏附于视神经，Ⅳ期为有玻璃体脱离存在的任何尺寸的洞。）另一组实验[5]表明，与视网膜前膜切开比较，ILM剥离在解剖复位率和术后视力方面都有优势。视网膜前膜切开组中，一次手术裂孔闭合率为85%，而ILM剥离组中为100%；再手术率在视网膜前膜切开组中为11.1%，而ILM剥离组中为0。平均最好视力的提高在两组中是相同的。相对于黄斑裂孔成功复位的前膜切开病例，ILM剥离似乎减慢了视力的恢复，ILM剥离所对视网膜产生的巨大创伤也许可以解释这一点。视网膜电图显示在ILM剥离眼出现暂时性b波的异常[6]，这表明可能有Müller细胞的损伤，因为b波主要体现Müller细胞的功能。而Oqata等[7]通过对ILM剥离的黄斑裂孔术后患者多焦视网膜电图的研究得出结论，在ILM剥离的区域，未发现内层或外层视网膜电生理功能方面的改变。
3并发症
内界膜剥离并发症主要是光毒性、白内障、视网膜撕裂、视网膜脱离、视野缺损、出血等。据统计，黄斑裂孔手术后，7%行ILM剥离的眼会出现光毒性反应。导致光毒性的最显著原因，与ILM不易辨认，长时间的眼内强光直接照射有关。有作者认为使用眼内光源时不可过于接近视网膜，应避免光源超过眼球的赤道部[2]。核硬化性白内障是黄斑裂孔术后限制视力恢复的重要原因，眼内气体或硅油充填在术后白内障的形成和发展中起了重要的作用[3]。玻璃体腔的出血在术中及术后都经常发生，与术中剥离ILM时使用微型视网膜刀做ILM瓣时损伤视网膜小血管有关，出血有自限性，一般不会导致严重的后果。前房积血在Brook[2]的文献中首次被报道，可通过术中仔细操作，及避免眼压过低（如填充气体）来避免。有报道显示，黄斑裂孔修补术后视网膜脱离的发生率是11%～14%。其发生与术中剥离ILM时所致的视网膜撕裂有关。预防性的间接眼底镜下激光光凝可能会减少视网膜脱离的发生[3]。气液交换后吸取黄斑裂孔下积液时，视网膜被吸入抽吸管中也见报道。原因被认为是在ILM剥离后，视网膜活动性增加所致，因此有学者推荐在视神经旁而不是黄斑孔处抽吸视网膜下积液[2，3]。视野损害似乎与气液交换有关，神经纤维的脱水起了重要作用[3]。
4特殊染色辅助下的ILM剥离
术中应用特殊的染色会使ILM易于辨认，缩短手术时间，减少视网膜长时间暴露于强光下的光毒性反应，并有益于在术中判断某部视网膜面ILM是否已撕去，以完整剥离ILM。
4.1吲哚青绿 吲哚青绿（indocyanine green,ICG）在眼科被应用于血管荧光造影中，也曾应用于致密的全白的白内障手术中以提高晶状体前囊的可见度。ICG可选择性的对ILM着染，在ILM染色中最常用的即是ICG染色。手术方法是首先进行三通道睫状体平坦部玻璃体切除术，剥离玻璃体后皮质并气液交换后将一定浓度的ICG溶液注入玻璃体腔后极部，保留一定时间后吸出，此时即可见已着染的ILM，之后也需再行气液交换[8]。Park等[9]将术中撕除的膜以戊二醛固定，用电子显微镜检查证实了ICG对ERM完全不着色，而ILM可以着色。文献中染色中常用浓度有0.25mg/mL，0.5mg/mL,1.25mg/mL。但对于ICG的浓度，暴露时间，和稀释方案，仍没有统一标准[10]。Lai通过回顾性研究发现，1.25mg/mL的ICG小于30s的染色对术后的视力无影响[11]。现在仍需要更多的研究，以建立既可以提高ILM可见度，又可以减少潜在毒性风险的最小ICG浓度及最短着染时间。但ICG的使用也存在一些问题。Engelbrecht等[12]研究发现：在原黄斑裂孔或ICG直接接触的视网膜部位，及用微型玻璃体视网膜刀做ILM切口的部位，发生了RPE萎缩，也有表现为RPE肥大的。Naqai等[13]研究也发现，与未行ICG染色的组相比，ICG辅助染色组视力提高至20/25以上比率要小，且视网膜劈裂、RPE萎缩、视野缺损等并发症仅发生在ICG辅助染色组。有研究发现ICG辅助的ILM剥离术术后患者出现视野缺损，但原因尚不清楚。Tsuiki等[14]的研究中发现，术后鼻侧视野缺损的发生率在左眼远高于右眼，因此，他推论ICG的应用增加了光毒性致RPE改变的可能，缩短了黄斑可暴露于强光下的“安全”时间。这可以通过减少ILM切开时直接照射黄斑部的光强度来避免，保持光源与视网膜面的适当的距离也很重要[12]。ICG直接注入玻璃体腔比静脉注射在RPE中存留的时间长。术后ICG的残留一直困扰着手术者，目前观察到的ICG对RPE的损害，也可能与其长期存留有关。Tadayoni等[8]研究发现：ICG辅助的ILM剥离术后第1d，红外线照相显示黄斑部荧光，甚至在ILM剥除的部位也可见。术后1mo，红外线照相中视盘呈现强荧光，黄斑中心呈弱的颗粒状荧光，这些病例都经OCT证实黄斑裂孔已关闭，但荧光会持续到术后6mo才会明显减弱。Sayanagi等[15]的研究发现，ICG辅助的ILM剥离术后荧光照相发现除ILM已剥离过的区域，后极部视网膜可见ICG的高荧光，并且高荧光可延神经纤维，蔓延至视盘周围。
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