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图1PDR药物辅助PPV手术前后对照 （略）
A:病例4，女,24岁，DRP，右眼TRD +VH ,术前VA: OD HM/30cm； B，C：双眼Avastin玻璃体腔注射术后7d，右眼TA辅助玻璃体切除后2wk。右眼后极部TA残留，但仍可见黄斑水肿，VA：OD 0.06； D，E，F，G：术后3wk，右眼TA基本吸收，黄斑水肿明显减轻,PRP基本完成。VA: OD 0.3 FFA:右后极颞下视网膜下仍有遮蔽荧光（视网膜下少许积血）
表1TA/Avastin辅助玻璃体切除术前后对照表（略）
注： VH: vitreous hemorrhage 玻璃体积血; ERM: epiretinal membrane视网膜前膜本文泛指新生血管膜; RD: retinal detachment视网膜脱离; DME: diabetic macular edema糖尿病性黄斑水肿; TA: Triamcinolone acetonide曲安奈德; IOP: intraocular pressure眼内压; BCVA: best corrected visual acuity最佳矫正视力
尽管我们目前的样本量不足，缺乏合理的对照实验数据，就目前使用的病例观察到的结果还是令人鼓舞的。另2例患者玻璃体积血合并糖尿病性黄斑病变，原计划是Bevacizumab(Avastin)联合TA（各0.05mL）玻璃体腔注射1wk后玻璃体切除手术，可是在注药后每日的眼底检查中，我们发现轻度的玻璃体积血迅速吸收，原有的沿 ERM密布的新生血管也逐渐退缩， ERM对视网膜的牵拉作用相应减弱，黄斑水肿部分消退[16]。患者视力较术前提高1～2行。患者对玻璃体切除手术也有疑虑，因此我们进行了3mo的随诊而没有进行常规的玻璃体手术。近期的FFA显示原有的视盘新生血管（neovesseles on the disc, NVD)或视网膜新生血管（neovascularization elsewhere, NVE)荧光渗漏明显减弱,黄斑区渗漏减轻,没有发现严重的纤维化,这一点和资料不符[11],我们认为可能和联合 TA的抑制增殖作用有关,今后需要进一步数据资料证实。
对于已有牵拉性视网膜脱离的 PDR或者后极部广泛的新生血管膜剥离的病例，完成玻璃体切除后我们还是较保守地采取硅油填充，随后在硅油填充眼状态下注入4mg TA，特别注意了调整眼压在约低于20mmHg的水平。术后次日可见 TA白色结晶贴附于后极部，尤其是在剥离视网膜前膜部位分布更多。早期虽然对黄斑有遮挡作用，影响矫正视力，我们观察TA结晶多数于术后2wk大部分吸收并获得良好的矫正视力。当然手术后眼压的控制很关键，结合手术中的控制和手术后联合使用噻吗心安和布林佐胺，术后2～3mo眼压可以调控在合适范围而不至于因留置 TA而引起高眼压。
以往的资料显示的药物性玻璃体切除手术多数是指TA术中辅助，也有较前沿的酶辅助的玻璃体后脱离[17]，但目前没有广泛应用于临床。我们结合术前的Bevacizumab(Avastin)联合或不联合TA玻璃体腔注射，手术中使用TA标记残留的玻璃体皮质以及后界膜和ERM甚至基底部皮质，手术后留置TA减轻术后炎症反应，治疗黄斑水肿并期望可以抑制增殖。在部分病例中，即便是在 PPV或者PRP后，FFA仍能显示出周边的渗漏，常规的门诊激光无法有效光凝。此时我们也会使用Bevacizumab(Avastin)辅助，短时间小样本的观测结果令人鼓舞，但还需要大样本和时间的证明。因此，我们认为药物性玻璃体切除手术应该是更广义的概念，除了以往在灌注液中使用的抗生素、类固醇以及肾上腺素，Bevacizumab(Avastin)和TA也是非常有效的辅助手段。
【参考文献】
1 Machemer R. Five cases in which a depot steroid (hydrocortisone acetate and methylprednisolone acetate was injected into the eye. Retina1996;16(2):166167
2 Challa JK,Gillies MC,Penfold PL, et al. Exudative macular degeneration and intravitreal triamcinolone:18 month follow up. Aust N Z J Ophtahlmol1998;26(4):277281
3 Jonas JB, Hayler JK, Sofker A, et al. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol2001;131(4):468471
4金鑫,王志军,张卯年.玻璃体腔内注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床疗效研究.国际眼科杂志2007;7(2):444446
5 Matsumoto H, Yamanaka I, Hisatomi T, et al. Triamcinaolone acetonideassisted pars plana vitrectomy improves residual posterior hyaloid removal:ultrastructural analysis of the inner limiting membrane. Retina2007;27(2):174179
6 Ueno A, Enaida H, HataY, et al. Longterm clinical outcomes and therapeutic benefits of triamcinoloneassisted pars plana vitrectomy for proliferative vitreoretinopathy: a case study. Eru J Ophthalmol2007;17(3):392398
7张静琳，叶荣花，吕林，等.曲安奈德玻璃体腔内注射在糖尿病视网膜病变手术中的应用.中华眼底病杂志2005;21(4):244
8杜磊,邢怡桥,陈长征.曲安奈德辅助显示玻璃体切除术中残留玻璃体后皮质.中国实用眼科杂志2006;24(7):719721
9 Zhao ZY, Sun JG, Peng YY. The complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection in vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(4):929931
10 Jonas JB, Hayler JK, PandaJonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br
J Ophthalmol2000;84(9):10641067
11 Lynch SS, Cheng CM. Bevacizumab for neovascular ocular diseases. Ann Pharmacother2007;41(4):614625
12 Ishikawa K, Honda S, Tsukahar Y, et al. Preferavle use of intravitreal bevacizumab as a pretreatment of vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy. Eye2007;21[Epub ahead of print]
13 Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative adjunct for tractinal retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina2006;26(6):699700
14李灵,席新华.Avastin在眼科中的应用.国际眼科杂志 2008;8(3):582583
15施沃栋，罗敏.糖尿病视网膜病变的治疗进展.眼科新进展2007;27(7):549552
16宋徽,任兵,高晓唯. Bevacizumab（Avastin）对眼科疾病的治疗作用.国际眼科杂志 2008;8(6):12301232
17刘春霞，吴海洋，陶海.纤溶酶系统在玻璃体视网膜疾病中的研究进展.国际眼科杂志2007;7(3):769771 上一页 [1] [2] |
