作者：刘涛 作者单位：(723000 )中国陕西省汉中市3201医院眼科
【摘要】 目的：探讨曲安奈德联合Bevacizumab(Avastin)辅助玻璃体切除术治疗严重糖尿病视网膜病变的临床应用价值。
方法：回顾性分析药物辅助下玻璃体切除治疗的严重增生性糖尿病视网膜病变13例15眼，15眼均于术前3～14d行Bevacizumab(Avastin) 1.25mg/0.05mL玻璃体腔注射，常规玻璃体切除术中使用曲安奈德辅助切除残留的玻璃体皮质、视网膜增殖膜，其中9例合并牵拉性视网膜脱离及黄斑水肿者硅油填充并留置4mg/0.1mL曲安奈德，4眼未使用硅油填充眼因合并黄斑水肿大量硬性渗出予曲安奈德留置。2眼单纯玻璃体积血者未注射曲安奈德。
结果：除1例玻璃体腔注射Avastin 3d后术中出血较多特别是在剥离纤维新生血管膜过程中，其余病例术中出血很少，并能迅速自凝。联合曲安奈德辅助可清晰地辨别残留皮质、视网膜前膜甚至内界膜,黄斑水肿术后明显减轻,所有病例术后炎症反应轻,眼压控制良好,硅油眼中留置曲安奈德无明显并发症。
结论：严重的增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术前7～14d玻璃体腔注射Bevacizumab(Avastin)，明显减少术中出血，术中使用曲安奈德辅助可视性良好。术毕留置4mg曲安奈德可有效减轻黄斑水肿及术后反应。
关键词：增生性糖尿病性视网膜病变；药物辅助；玻璃体切除；曲安奈德；贝伐单抗（阿瓦斯汀）
【关键词】 增生性糖尿病性视网膜病 药物辅助 玻璃体切除 曲安奈德 贝伐单抗（阿瓦斯汀）
0引言
一直以来，增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的治疗比较棘手，特别是出现玻璃体积血(vitreous hemorrhage，VH)，牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment, TRD)，以及纤维血管膜增生或称视网膜前膜 (epiretinal membrane，ERM)，必须行玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）联合全视网膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治疗，但是，对于较严重的PDR手术中和手术后依然有很多问题难以解决，诸如：手术中的出血，ERM剥离困难，玻璃体皮质残留，甚至手术后难以控制的新生血管并发症等等。随着玻璃体切除设备的不断完善，PPV操作趋向简单。如果辅助曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TA）以及最近应用于临床的单克隆抗 VEGF抗体Bevacizumab(Avastin)，PRP手术可控性更佳。我科自2005年来使用TA辅助玻璃体切除手术，术中效果理想，200705开始术前应用Bevacizumab(Avastin)，手术中及术后TA辅助，效果良好，报道如下。
1对象和方法
1.1对象 回顾性分析我院200706/200710接受TA/Avastin辅助玻璃体切除手术的增生性糖尿病视网膜病变(PDR)患者13例（15眼），其中男9例，女4例，年龄24～68（平均49.3）岁，术前视力光感～0.02 ,术前眼压9～24mmHg。所有患者术前行常规间接眼底镜检查，眼B超检查。其中不同程度合并VH者13眼，B超提示VH机化膜形成，视网膜牵拉局限性视网膜脱离者4例。术前间接镜检确定纤维血管膜牵拉性视网膜脱离2眼。
1.2方法 所有患者均行玻璃体腔注射Avastin 1.25mg/0.05mL(Genetec Inc.USA)，手术室内眼手术常规准备，爱尔卡因（Alcon）表面麻醉，前房穿刺抽取房水0.03mL，TB针管抽取Avastin 0.05mL,颞下角巩膜缘后3.5mm穿刺注入玻璃体腔，术后常规抗生素眼药点眼，每日监测眼压并记录。除1例为注药后第3d进行PPV，其余病例均于注药后7～14d手术。常规内眼手术准备，心电监护下局部麻醉，标准三通道，常规切除玻璃体，人工玻璃体后脱离，剥除较大的新生血管膜，解除牵拉。尽量在照明辅助下切除玻璃体皮质后注入TA 0.1mL，笛针置换后，可清楚地辨别后极残留的玻璃体皮质、后界膜、以及基底部玻璃体皮质，仔细予以清除。本组未刻意剥取视网膜内界膜，其中4例在TA辅助标记下剥除内界膜。除术前B超及间接眼底镜检确定牵拉性视网膜脱离者，另有3例术中发现较广泛的后极部新生血管膜，牵拉浅脱离。2例剥离视网膜前膜后发现有裂孔，1例剥离视网膜前膜过程中发生医缘性裂孔。9例合并视网膜脱离者（其中5例为鼻侧牵拉性视网膜脱离并黄斑水肿，4例为颞侧上下血管弓旁牵拉）选择硅油充填。并于结扎穿刺口缝线前注入TA 0.1mL。另6例全部于术中PRP，其中4例合并中度以上黄斑水肿，大量硬性渗出，术毕注入TA 0.1mL。因考虑惰性气体填充后在俯卧位TA留置可能沉积于晶状体后囊膜，本组病例未做气体填充。2例仅见单纯玻璃体积血，玻璃体后脱离完善，TA辅助PPV后，见无明显黄斑水肿，术毕未予TA留置。13例（15眼）PPV后每日监测并控制眼压，裂隙灯、间接眼底镜检，观测视网膜情况及TA存留吸收情况。
2结果
所有病例手术过程顺利。术中出血少，特别是剥离视网膜前膜过程中小的出血点无需处理，迅速自凝，仅4例术中使用眼内电凝凝固新生血管膜中较粗大的血管以便剥离视网膜前膜。术中TA辅助可视性良好。术后3d TA积存于视盘、黄斑区以及剥离视网膜前膜床，1～2wk后后极部TA大部分吸收。硅油填充眼于PPV后1wk眼底彩照荧光造影,并逐步完成PRP,合并黄斑水肿者术后水肿明显减轻(图1)。术后眼压18～34mmHg，平均22mmHg，应用β受体阻滞剂联合布林佐胺均可控制在20mmHg以下。术后最佳矫正视力0.06～0.8，患者手术前后情况(表1)，表中术后眼内压（intraocular pressure, IOP）指术后 2wk平均值。病例10右眼为Avastin注射术后3d手术。其余病例为注射后7～14d PPV。
3讨论
PDR患者出现VH，纤维血管膜增生甚至牵拉性视网膜脱离是糖尿病视网膜病变治疗比较棘手的问题。特别是手术中处理纤维血管膜往往合并出血，给手术带来极大困难并严重影响预后。玻璃体皮质的残留特别是黄斑前以及基质部，可能是手术最终失败的根本原因，因此，如何彻底清除玻璃体皮质以及血管纤维膜是手术的关键。
TA玻璃体注射普遍应用于治疗黄斑水肿[14]，并证实有显著效果。近年来国内外先后有术者把TA作为辅助手段应用于玻璃体手术[57]，特别是在糖尿病视网膜病变手术中用来显示常规人工玻璃体后脱离后残留的玻璃体皮质[8],有资料显示在糖尿病视网膜病变常规的PPV术后应用TA有效的缓解了黄斑水肿，使术后最佳矫正视力提高，借助曲安奈德白色结晶的附着作用，使术者在完成常规的经平坦部玻璃体切除术中可以较清晰的辨别并切除残余玻璃体皮质，剥取视网膜前膜甚至内界膜，尽可能的避免术中术后的严重并发症[5] 。同时，在玻璃体切除手术后玻璃体腔注入TA 2～4mg，即使是在硅油充填的状态下，也能有效的减轻手术后反应，改善黄斑水肿特别是伴有大量硬性渗出的条件下，而副作用很小。沉积在视网膜表面的TA结晶可在手术后数月吸收[9,10]。
大多数玻璃体手术医生都能体会，在增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy, PVR) C2级或更严重的病例手术中往往由于比较严重的渗血，或者在剥离增殖性纤维血管膜时的出血，影响手术的可视性，止血的过程拖延手术时间，同时也增加了手术中器械进出玻璃体腔的频数。Bevacizumab(Avastin)是重组的人抗VEGF抗体，近1a来被尝试应用于眼内新生血管性疾病，在增殖性糖尿病视网膜病变手术病例中,很多术者体会：对经平坦部玻璃体切除手术处理玻璃体积血，严重的增殖膜形成，牵拉性视网膜脱离以及黄斑水肿病例中，提前1～2wk玻璃体腔注射1～1.25mg的Bevacizumab(Avastin)可以有效地使新生血管消退，减少术中出血，手术更容易操作，缩短了手术时间，并且有效的降低了术后并发症的发生率[1114]。
药物辅助的玻璃体切除手术目前有学者提出为药物性玻璃体切除概念[15],我们在处理糖尿病视网膜病变时,对已经玻璃体积血或者视网膜前积血患者以及可见新生血管膜合并/不合并牵拉性视网膜脱离患者于玻璃体切除手术前1wk球内注射 Bevacizumab(Avastin)，早期的预实验我们分别对3例完成玻璃体腔注射Bevacizumab(Avastin)的患者于注药后3,7,14d进行了玻璃体切除手术，虽然没有明确的对照和参考指标，手术中还是能体会到，注药3d的患者在剥离视网膜前膜时仍然有一定的出血，与常规手术没有明显的区别，一度对Bevacizumab(Avastin)产生怀疑，在7～14d期间完成玻璃体手术的患者让我们感受到它的效果，手术中剥离ERM相当轻松，几乎没有或很少有出血或渗血，偶然的小出血点几乎不用电凝或者加压处理，往往暂停手术操作后数秒内就可以自凝，并且仅仅形成很小的凝血块，不影响手术的进程，大大缩短了手术中用于处理出血的时间。特别是在术中联合使用TA的状态下，新生血管膜以及玻璃体残留显示比较清楚，不仅仅是对后极部的妥善处理有利，也有利于处理玻璃体基底部。
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