[3] 讨论

　　角膜内皮细胞是紧贴于角膜后弹力层六角形细胞，具有角膜-房水屏障功能，保持角膜透明。成年后，角膜内皮细胞损伤后不能再生，正常角膜内皮细胞密度为(2 899±400)个/mm2，维持内皮生理功能的临界密度在400～700个/mm2，低于这个密度角膜将出现水肿［2］，低于450个/mm2即可出现不可逆的角膜内皮失代偿而产生大泡性角膜病变［3］，角膜水肿的原因分四类［4］：(1)机械性损伤；(2)炎症；(3)化学伤；(4)并存眼病。在白内障摘除术中，机械性刺激是损伤角膜内皮，术后角膜水肿的主要原因，多发生在用晶体套环娩核时核表面与角膜内皮接触后，特别是晶体核硬且大，当通过小切口时被硬挤出，与角膜内皮接触磨擦，本组中高度近视患者即导致严重后果。而超声乳化组超声乳化时间越长，能量越大，超声头接近角膜对内皮损伤越重［5］，因此总结术中减少对角膜内皮损伤的要点：(1)术中维持前房使用质量较好的粘弹剂。所有操作均应在有前房的条件下操作，以免手术器械接触角膜内皮造成损伤。(2)对于晶体核较大且硬度大的，切忌一味追求小切口，注意把握术式选择。(3)应用超声乳化白内障术中，应尽量缩短超乳时间，减少超声能量的释放，必要时，拨核器械置于乳化针头前面，阻挡超声波的传递及分散一部分超声能量以减少对角膜内皮的损害［6］，因此白内障摘除术中减少角膜内皮的损伤显得尤为重要。

　　白内障超声乳化和与非超声乳化人工晶体植入术同样可引起角膜内皮细胞不同程度的损伤，甚至形成术后角膜内皮失代偿。Hayashi等［7，8］发现手术本身引起角膜内皮细胞损伤的因素包括晶体核硬度较高、核的体积较大、大量的灌注液、植入的人工晶体类型、超声时间和超声手法等。造成角膜内皮损伤的最重要影响因素为核分级和超声时间，即核硬度越高、超声时间越长，角膜内皮损伤越严重。

　　本调查显示白内障患者采用不同手术治疗方式对角膜内皮细胞的损伤程度差异有统计学意义(P＜0.01)。超声乳化治疗对患者角膜内皮细胞的损伤明显低于小切口非超声乳化组。一般来讲，选择这2种手术治疗方式主要依据是白内障患者晶体核的硬度。本研究数据也反映了这种情况。非超声乳化手术治疗组患者术前角膜内皮细胞数、细胞密度和六角型细胞所占比例明显均低于超声乳化组，显示了医生在选择术式时存在一定的倾向性。由于2组接受不同手术的患者术前晶体核的硬度差异与术前角膜内皮细胞的数量相关，而在回顾性研究中无法事先控制这一变量在两组间的均衡，为解决这个问题，我们利用协方差分析，控制术前患者角膜内皮细胞数、细胞密度和六角型细胞所占比例的水平对结局变量的影响，得出的结论是比较可靠的。因此，在临床上应尽量应用超声乳化手术治疗白内障。核硬度大是乳化超声方法造成角膜内皮细胞损伤的主要原因。因此白内障的治疗应该提早进行，应转变“白内障成熟了才能手术”的观点，建议有手术指征者尽早手术。此时核硬度相对较低，手术创伤小，术后效果佳。

　　【参考文献】

　　[1] 施玉英主编.超声乳化摘出术. 第1版.北京:人民卫生出版社，1996.21 22.

　　[2] 李凤鸣主编.眼科全书. 第1版.北京：人民卫生出版社，1996.1330.

　　[3] Hofler KJ，Kraff ME. Normal endothelial cell count rang. ophthalmology,1980,87：816 819.

　　[4] Yi DH, Dana MR. Corneal Edemae After cataract surgery:incidence and etiology. Semi Ophthalmol,2002，17:110 114.

　　[5] 张红.白内障超声的乳化吸出术对角膜内皮细胞的影响.国外医学眼科学分册，1996,20:361 364.

　　[6] 刘新泉，王丽天.白内障超声乳化术后并发症的预防和处理.临床眼科杂志，2003,11:20 21.

　　[7] Hayashi K.Risk factom for Comeal endothelial injury during phacoemulsification.Cataract Refract Surg，1996，28：1079 1084.

　　[8] Pirazzoli G.Effects of phacoemulsification time on the corneal endothelium using phacofracture and phaco chop techniques. Cataract Refract Surg，1996，22：967 969.

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