作者：李桂荣
【关键词】 复杂性视网膜脱离
复杂性视网膜脱离的治疗曾是眼科界的一大难题，传统的巩膜扣带术或视网膜凝结术均不能治愈这类疾病。现代玻璃体手术的开展为治疗这类疾病提供了新的途径和方法，利用长效气体和硅油作为一种眼内填充物更进一步促进了玻璃体视网膜手术的发展，提高了手术成功率，然而该手术操作复杂，术后并发症多且严重，因此术后正确有效的护理，对保证手术成功和提高治愈率至关重要。现就近年来玻璃体视网膜手术后的护理综述如下。
1 常用眼内填充物及特性
长效气体：有SF6、C2F6、C3F8等，因吸收缓慢作为玻璃体填充物比空气有效，在一定的浓度下有膨胀作用［1］，注入眼内后具有推压脱离视网膜协助复位，分离展开已有皱褶形成的视网膜及封闭裂孔的作用［2］。硅油是一种惰性物质，无色透明，屈光指数与玻璃体相似，比重比水轻，注入玻璃体腔内不易被吸收，能与水的界面产生表面张力，在一定时间内支撑及铺开皱缩的视网膜，有利于形成牢固和视网膜脉络膜粘连［3］。然而硅油材料昂贵，长期滞留眼内可引起较多的并发症，待视网膜平伏维持3~6个月时，需再行手术取出［4］。
2 术后护理
2.1 心理护理
视网膜脱离患者术后的主要心理特征是渴望知道手术效果和疾病的预后，担心自己的视力，其次是害怕疼痛和刀口流血、裂开等［5］。王洁［6］亦认为患者手术后焦虑和抑郁情绪反应均明显缓解，但仍存在一定的抑郁情绪，表现为沉默、食欲欠佳、不苟言笑等。因此患者手术回房后应及时告知手术效果，以免产生忧虑，根据不同年龄、不同文化层次及个性特征进行心理疏导，通过激发患者参与术后自我康复锻炼的主观能动性来减轻抑郁情绪，如：告知术后正确的卧位、合理膳食、起居以及如何预防便秘等。
2.2 一般护理
安静休息，包扎术眼，观察敷料如有渗湿及时更换，有新鲜血液渗出及时报告医生。协助生活护理，控制室内的温湿度，注意保暖，避免因咳嗽或打喷嚏而引起眼压骤然升高，伤口裂开，嘱患者遇到咳嗽时可用舌头顶住上腭。
2.3 饮食护理
术后半流质饮食1～2天，无特殊情况则改为普通饮食，限制刺激性食物。若出现食欲差，鼓励患者少量多餐，多食易消化营养丰富的软食。为防止便秘，多食香蕉及新鲜蔬菜，必要时给予缓泻剂，避免因排便用力而导致复位的视网膜再次脱离。
2.4 体位护理
2.4.1 术后头位及体位
对于气体或硅油眼内填充者，术后体位控制是手术成功的关键。术后应将视网膜裂孔处于最高位，如黄斑及后极部裂孔取俯卧位，上方裂孔取坐位或半卧位，两侧裂孔取侧卧位［7］。利用气体或硅油的浮力与表面张力，向上顶住裂孔达到封闭裂孔的目的，避免仰卧位（尤其无晶体眼者），可预防硅油进入前房、角膜内皮丢失导致角膜变性、青光眼、白内障等并发症的发生［8］。一般SF6或C3F8在眼内维持有效作用时间为1～2周，随着气体吸收，其间隙也随之由房水补充，此间应根据网脱部位及气泡大小指导并协助患者更换体位，其顺序为俯卧位、头半卧位、侧卧位、仰卧位，术后1周内如患者不能坚持俯卧位，可以前两种姿势交替进行，每日不少于16h，如术后并发眼内出血应避免平卧位，取半卧位［9］。通过长期临床观察，吴素虹等［10］改进了术后体位护理的方法，准确的描述了体位名称，使术后特殊体位更准确而有效。
2.4.2 体位维持时间
目前国内对视网膜脱离术后保持特殊体位时间尚无统一标准，有报道玻璃体视网膜术后头位要求至少保持3~5天，巨大裂孔最好保持7天以上，注硅油者时间更长，需要坚持直至出院［11］，在术后的头5天，每天保持特殊体位12~16h［12］。也有报道黄斑裂孔源性视网膜脱离患者，术后取面朝下的俯卧位，每日4~8h,坚持7~10d［13］。另一些研究则提到，高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者采用硅油顶压及激光的封孔的方法，其术后俯卧位时间减少至24~48h，视网膜复位率达92%［14］。李红艳等［15］对此进行对照实验表明，每日头低位8h与14h视网膜复位结果间差异无统计学意义，提示术后缩短头低位的时间对视网膜的复位效果无影响，而减少头低位的时间可以有效地降低由于头低位所带来的一系列伴随症状的发生率和程度。
2.4.3 体位护理用具的使用
俯卧位给患者带来很大痛苦，如食欲不振、睡眠不佳、颜面浮肿等，针对这些问题有人曾采用海棉制成各种小垫充当卧位辅助工具进行护理，收到了一定效果，但还存在一些问题，如海棉太轻受压下陷，易移位等，因此吴素虹［16］等报道研制了“额颏胸垫”，通过对视网膜脱离眼内填充术后30例额颏胸垫俯卧位护理与51例单纯俯卧位护理的效果比较,结果表明,额颏胸垫使患者俯卧体位维持时间及睡眠时间明显延长,颈部不适,腰部不适明显减轻,无窒息感、胸闷、胸骨痛发生率减少，使患者能更好地配合治疗，缩短了住院时间，取得良好的效果。崔会来等［17］报道制作的“头位桌”，患者可通过头位桌进食或吸取饮料，不需变换体位，增加了患者的舒适感。另外，周冬兰［18］报道在国产全氟丙烷治疗黄斑裂孔视网膜脱离的研究中，使用自制的“井字头架”对26例术后患者行体位护理后认为：头架的可调节性适用小儿及成人的各种身高、脸型不一的患者，无窒息感，可自行进食或吸取饮料，且不需变换体位，较舒服保持有效体位达8~16h以上，术后并发症减少，视力提高，住院时间缩短了3~5天以上。
2.5 不良反应的护理
2.5.1 恶心、呕吐的护理［19］
术后恶心、呕吐反应程度与患者的精神状态、手术难易程度等因素有关。当手术难度较大、眼球牵拉增加、手术时间≥1h时，术后恶心、呕吐反应剧烈。因此术后应半流质饮食1～2d，以后可视情况则改为普通饮食。对于长时间卧床、眼部不适和药物副作用而出现恶心、食欲下降、精神不振、烦躁不安和紧张等心理反应，害怕进食后会呕吐而加重原发疾病，而不愿进食的患者，应鼓励他们少量多餐，多食营养丰富、富含维生素和纤维素、易消化的食物，在患者呕吐过后及时用清水漱口，注意保持口腔清洁；对于手术当天呕吐剧烈或呕吐频繁的患者可暂停进食，给予肌注灭吐灵及静脉补充营养。
2.5.2 疼痛的护理
2.5.2.1 手术创伤引起的疼痛［19］
术后3h内发生的疼痛一般为术后疼痛反应，可按医嘱给予颅痛定60mg肌肉注射。还可教会患者及家属使用缓解疼痛的技术，如听音乐、与病友交谈等，以分散注意力。
2.5.2.2 眼压升高引起的疼痛
惰性气体注入眼内后,可从周围组织吸收气体,使气泡膨胀,体积增加2~5倍,最大膨胀发生在注射后1~3天［2］，因而气体膨胀引起眼压升高所致的眼痛发生于术后6~8h，72h达到高峰并伴恶心呕吐［11］。在注入硅油后，硅油对睫状体机制刺激可使房水生成增多，同时硅油注入过量或硅油泡引起瞳孔阻滞均可使眼压升高，发生率约为3%~43%，无晶体眼较有晶体眼发生率高［20］。因此术后要注意观察眼痛发生的时间，评估疼痛的性质，警惕眼压升高引起的头痛、眼痛等临床症状，协助医生做好术后眼压监测，根据指征给予适当的降眼压处理，如20%甘露醇250ml快速静滴，口服乙酰唑胺500mg，以及0.5%噻吗心胺眼药水滴眼，以防术后高眼压导致不可逆的视力损害。对于不能坚持俯卧位而引起高眼压者，应反复多次向患者及家属宣讲体位的必要性及重要性，使患者能理解配合，同时积极采取措施减轻患者的不适。
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