作者：郭庆生 赵芹芳 杨春辉 赵晓霞 李恩宇 孙炎
1 资料与方法
1．1 一般资料 1997.1～2007.1月我院收治的鼻眼相关疾病患者203例，男92例，女111例；年龄7～81岁。鼻源性眼眶蜂窝织炎12例；鼻窦囊肿导致眶内并发症52例，慢性泪囊炎103例，眶壁骨折36例。均结合临床经CT及鼻内镜检查后确诊。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设备配备 日本OLYPUS鼻内镜，德国Wolf鼻窦手术器械及电视监视系统，NdYAG激光。
1.2.2 手术情况 168例在表麻+局麻下施行手术；35例在全身麻醉和控制性低血压下施行手术，全部病例均采用Messerklinger进路，经鼻内窥镜下切除钩突。鼻源性眼眶蜂窝织炎：开放筛窦、上颌窦和额窦并冲洗引流，消除鼻窦炎症对眶壁的侵袭。额筛蝶囊肿开放术:部分筛泡前壁同时被打开，额窦囊肿者开放额隐窝打开囊肿底壁,吸净囊液，用筛窦咬钳尽量咬除筛泡前壁（因囊肿的扩大压迫囊肿底壁与筛泡前壁融为一体），用弯吸引器头探吸尽量不做深部咬撕。泪囊鼻腔造孔术:开放筛漏斗，用骨凿凿开上颌骨额突泪窝部，向后咬除部分泪骨，充分暴露泪囊底与鼻泪管的移行处。泪道探针自泪小点插入泪道顶起泪囊做指示，全层切除泪囊壁，开窗口上下径＞ 5mm，使泪囊开窗低位，接近泪囊底与鼻泪管的移行处。前后径以切除泪囊内侧1/2为妥，造孔处通畅后，用生理盐水10mL+庆大霉素（2mL：80000u）4mL经泪道注入冲洗。眶壁骨折自体鼻中隔软骨修复术：手术方式包括鼻内镜下经筛窦自体鼻中隔软骨修复术,鼻内镜下中鼻道开窗联合CaldwellLuc进路手术，伴内直肌粘连者术中牵引内直肌探知粘连部位内镜下分离松解。
2 结果
经鼻治疗鼻眼相关疾病203例，随访时间3～6个月，痊愈194例；好转9例。治愈率95.57%，总有效率100%。术后无眶内感染或其他并发症发生。鼻源性眼眶蜂窝织炎12例，痊愈；鼻窦囊肿引起眶内并发症52例，全部痊愈；慢性泪囊炎行内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术103例，痊愈96例，好转7例；眶壁骨折36例(伴内直肌粘连3例)，痊愈34例，好转2例，见表1。
表1 203例鼻眼相关疾病的治疗情况
疾病例数痊愈好转无效眼眶蜂窝织炎121200鼻窦囊肿525200慢性泪囊炎1039670眶壁骨折363420
3 讨论
鼻窦与眼眶关系密切，眼眶周围2/3区域与鼻窦以骨板相隔。在眼眶的上方为额窦、内侧为筛窦外侧壁、下方为上颌窦顶壁，上述解剖结构使得从鼻内进路进入到眶内和到达视神经内侧非常直接和简单[1～3]。而由于有筛窦和蝶窦术腔为基础，使得内窥镜手术有较大的手术空间和比较好的术野，可以从容手术[3]。我院基于鼻内窥镜外科技术的不断成熟，以及大量的眼科病原，在回顾诊治该组疾病的过程中我们认为，CT检查对于鼻眼相关疾病的诊治具有十分重要的意义。尤其是眼眶的冠状位CT扫描能够清楚地显示病变的位置、范围、骨质破坏的程度，与临近组织的关系。鼻源性眼眶蜂窝织炎的CT影像主要表现为筛窦、上颌窦和额窦的炎性反应，累及眶骨膜及矿内容，无骨质破坏缺损等。额筛蝶窦囊肿CT影像主要表现为额筛蝶窦腔扩大，相邻眶壁骨质缺损，囊肿向眶内凸入压迫严重。眶壁骨折CT可以全面显示骨折的部位、范围及眼外肌的嵌顿情况，必要时加扫水平位，可以了解眶内容的变化，视神经管及内外直肌的情况。CT扫描也可为选择手术径路、判断术中术后可能发生问题的预防和处理提供客观依据。
在内窥镜鼻眼相关技术治疗该组疾病的过程中我们总结的经验是：①鼻源性眼眶蜂窝织炎：首选敏感抗生素，在全身条件容许的情况下，同时行筛窦、上颌窦和额窦开放术。咬除筛泡前壁要足够大，以充分引流，可以用生理盐水和庆大霉素注射液冲洗脓腔。本组12例患者均在急性炎症期手术，且术后炎症消退快，并无感染扩散等并发症发生。所以急性炎症期并非手术禁忌。②对于额筛蝶窦囊肿引起的视力损伤，尤其是并发感染的，应立即进行手术，越早越好，可以不切除囊壁。如额窦多发囊肿，可辅助眉间切口建立引流。③对于慢性泪囊炎的病人，阻塞的部位应位于鼻泪管，术前要求反复冲洗泪囊和行泪囊造影术，充分了解泪囊的大小，泪囊部位外伤引起的泪小管和泪总管阻塞应该立为手术禁忌证。④眶壁骨折应局限在眶内或/和下壁骨折，眶缘完整,骨折缺损面积小于同壁面积的三分之二, 眶壁广泛骨折缺损过大为手术禁忌证。本文中慢性泪囊炎经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，经过手术改进，有效率为100%，治愈率96%。较国内报道[4]的鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术的有效率95%有所提高。而且该术式解决了Allen KM[5]探讨的泪囊鼻腔造孔手术失败的部分原因。在眶壁骨折自体鼻中隔软骨的修复中，应先分离暴露缺损区再取中隔软骨，以免移植物不够。向眶尖方向面不能有尖,以免刺激视神经,中隔软骨移植片尽量用粘膜覆盖，以免坏死。
本组中21例，同时行眶壁骨折修复、泪囊鼻腔造口术、鼻窦（筛窦、上颌窦和额窦）开放术联合术式，均未发生眶内感染。但要严格掌握手术原则，先行眶壁骨折修复术，再行鼻窦开放术及泪囊鼻腔造口术。眶内壁骨折整复联合鼻腔泪囊造孔术国内已有报道[6]。所以经鼻内窥镜鼻眼相关疾病的手术可以同时进行。避免二次手术，减轻患者的痛苦及经济负担。
经鼻内窥镜鼻眼相关疾病手术，与传统的鼻外进路比较，有如下优点：手术进路直接简便，视野比较清晰，组织损伤小，并发症少，不作面部切口。缺点：平面视野，立体感差。术者需单手持镜，单手操作，没有一定的内窥镜手术基础很容易发生意外损伤，引起严重的并发症，甚至危及病人的生命。所以熟悉鼻眼相关的生理、病理及解剖是诊治的基础。严格掌握手术适应症，是手术成功的关键。熟练掌握内窥镜鼻窦外科技术是成功的根本。及时到位的术后随访是取得良好效果的保障。
【参考文献】
1 许庚，李源．内窥镜鼻窦外科学[M]．广州：暨南大学出版社，1994．169214
2 国铉．鼻眼相关外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1994．3840
3 李源，许庚，张革化,等．鼻源性视功能损害的诊断和鼻内窥镜手术治疗[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35(3)：260262
4 周兵，唐忻．鼻内窥镜下鼻内泪囊造孔术[J]．耳鼻咽喉科头颈外科杂志，1994,1(2)：8083
5 Allen KM,Berlin AJ,Levine HL.Intranasal endoscopic analysis of dacrocystorhinostomy failure[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,1988,4：143145
6 郑秀丽．眶内壁骨折整复联合泪囊鼻腔吻合术的体会[J]．临床眼科杂志，2006,14(5)：443444 |
