作者：范钦华
作者单位：（210002）中国江苏省南京市，解放军八一医院眼科
【摘要】目的：观察糖尿病患者白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中术后并发症。
方法:白内障超声乳化吸除后房人工晶状体植入术分为两组：（1）糖尿病组：共26例31眼，年龄43～87（中位年龄73）岁，晶状体核：Ⅱ级8眼，Ⅲ级19眼，Ⅳ级4眼。糖尿病史5mo～20a，平均7.5a，术前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。（2）非糖尿病组：共31例36眼，年龄43～89（中位数73）岁，晶状体核：Ⅱ级9眼，Ⅲ级22眼，Ⅳ级5眼，对两组患者年龄及白内障核硬度分级分别行秩和检验，有可比性（P＞0.05）。观察术后视力及术中术后并发症。
结果:糖尿病组术后1mo矫正视力≥0.6者26眼（84%），非糖尿病组33眼（92%），差异无显著性（P＞0.05）。两组术中后囊膜破裂各2眼。糖尿病组术后角膜水肿6眼，非糖尿病组5眼，术后房水闪辉糖尿病组24眼，非糖尿病组27眼。两组术中术后并发症的发生率无显著性差异（P＞0.05）。
结论:糖尿病患者白内障行超声乳化吸除人工晶状体植入术是安全有效的。和非糖尿病组相比术中术后并发症的发生率无显著性差异。但在围手术期应控制血糖、确保手术顺利，术后加强观察随访，注意糖尿病视网膜病变的发生和发展并及时治疗。
【关键词】 糖尿病 白内障 超声乳化术 手术 并发症
0引言
超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术已成为治疗糖尿病患者白内障的主要术式。但术中术后并发症的发生率报道不一[13]。现对我院200510/200611行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术的糖尿病患者26例31眼和同期非糖尿病患者31例36眼的术中术后并发症进行观察，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象 白内障超声乳化吸除后房型人工晶状体植入术分为两组：（1）糖尿病组：共26例31眼，其中男7例9眼，女19例22眼，年龄43～87（中位年龄73）岁，晶状体核：Ⅱ级8眼，Ⅲ级19眼，Ⅳ级4眼，术前视力光感～0.4。糖尿病史5mo～20a，平均7.5a，术前均经内分泌科诊治，空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。（2）非糖尿病组：共31例36眼，其中男14例16眼，女17例20眼，年龄43～89（中位数73）岁，晶状体核：Ⅱ级9眼，Ⅲ级22眼，Ⅳ级5眼，术前视力光感～0.4。对两组患者年龄及白内障核硬度分级分别行秩和检验，有可比性（P＞0.05）。
1.2方法 全部手术都由第一作者完成，术前滴美多丽眼液3次散瞳,面神经及球后神经阻滞或表面麻醉,做上方巩膜隧道切口及10点和2点辅助切口,连续环形撕囊,直径5～6mm, BSS水分离。囊袋内乳化碎核（分而治之法或改良拦截劈裂法）,I/A自动灌吸皮质,将巩膜隧道切口扩大至3.5或6.0mm,囊袋内植入后房型人工晶状体（折叠或硬质）。检查切口无渗漏,整复球结膜瓣,切口不缝合。两组患者术后静滴抗生素，滴典必殊眼液。糖尿病组酌情口服消炎痛，非糖尿病组静滴地塞米松10mg 1次/d共3d。观察术后视力及术中术后并发症，房水闪辉按0～4级标准评定[4]，（+）最轻，（++++）最重，为纤维素性。术后随访3～15（平均8.5）mo。
统计学处理：使用Stata 7.0统计软件采用秩和及卡方检验对数据进行处理。
2结果
2.1术后视力 术后1mo糖尿病组矫正视力≥0.6者26眼（84％），非糖尿病组33眼（92％）（表1），经统计学处理χ2值0.9627，两组相差无显著性（P＞0.05）。
2.2术中术后并发症 两组术中后囊膜破裂伴玻璃体脱出各2眼，均行前段玻璃体切割并一期睫状沟植入人工晶状体，两组发生率无显著差异（P＞0.05，表2）。术后角膜水肿均为后弹力层轻度皱折，一般3～5d恢复，两组发生率无显著差异（P＞0.05）。房水闪辉（+）3～5d恢复，房水闪辉（++）5～7d恢复，房水闪辉的发生率两组比较差异无显著意义（P＞0.05）。
2.3术后糖尿病性视网膜病变 术后糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DRP）糖尿病组术后第7d开始检查眼底，发现非增殖性DRP 9眼，随访期有4眼微血管瘤及出血点增多。增殖性DRP 5眼，其中2眼分别于术后0.5mo及2mo发生视网膜出血、渗出及玻璃体积血。
3讨论
白内障超声乳化吸除术具有切口小、组织损伤轻及术后恢复快等优点，已成为治疗糖尿病患者白内障的理想术式，术后矫正视力≥0.5者达59.5%～88.9%[1，2]。本文术后1mo矫正视力≥0.6为26眼（84%）。但糖尿病患者角膜内皮细胞、血—房水屏障及视网膜等组织都可能发生病理改变，术中术后不可避免出现并发症。
文献报道术后角膜水肿发生率25%～26.2%[1，2]，和非糖尿病组相比无显著差异，本文糖尿病组术后角膜水肿6眼（19%），都为轻度。对照组5眼（14%），两组相差无显著性（P＞0.05）。尽管裂隙灯观察两组患者术后角膜水肿相差不显著，但角膜内皮镜研究显示糖尿病患者角膜内皮细胞密度明显减少，变异系数增大，伴有增殖型DRP患者变化更明显[5]。因此，有条件的医院对糖尿病患者术前应常规行角膜内皮镜检查，术中尽量减少超声能量，避免角膜内皮细胞的损伤。糖尿病患者因糖代谢异常引起虹膜血管内皮水肿、血—房水屏障破坏，常规白内障手术常加重这一病理改变，故术后虹膜炎症反应如虹膜色素脱落、房水闪光，甚至纤维素性渗出等较明显[6]。但超声乳化手术切口小且为自闭式，术中虹膜不易脱出，碎核、I/A及植入人工晶状体等整个手术过程都在囊袋内进行，大大减少手术对虹膜的刺激。另外，肝素化PMMA或疏水性丙稀酸酯折叠人工晶状体的应用都能明显减少血—房水屏障的破坏[7]。临床研究显示，糖尿病组术后虹膜炎症反应并不比对照组明显[1]。本文糖尿病组术后房水混浊24眼（78%），非糖尿病组27眼（75%），两组相差无显著性。但罗莉霞等[5 ]报道增殖性DRP的患者术后3mo房水蛋白浓度仍高于术前水平，提示血房水屏障破坏的修复时间较长，故术后随访时间必须延长，术前术后应加强局部皮质激素或非甾体激素的使用。
表1 两组术后1mo最佳矫正视力情况（略）
表2 两组术中术后并发症（略）
A:角膜水肿;B:房水闪辉（+）;C房水闪辉（++）
糖尿病患者超声乳化手术后视力取决于视网膜病变程度，特别是黄斑部是否受累[7]，本文糖尿病组术后1mo视力≤0.5者5眼，其中4眼为增殖性DRP，增殖性DRP的病例中视力最差的仅0.08。关于超声乳化手术后DRP的发生和发展，研究显示糖尿病因素与白内障术后黄斑水肿的发生直接相关[8]，程冰等[9]使用OCT研究表明，糖尿病患者术后有近50%的患者黄斑区水肿较术前加重或发现新的水肿。本文伴有DRP的患者共14眼，随访期有6眼视网膜出血、渗出及微血管瘤增多。增殖性DRP中有2眼伴玻璃体积血。术后视网膜病变发生发展的原因是血糖升高导致视网膜微血管异常、微循环及血视网膜屏障破坏。另外，术前肾功能异常、降血糖太快及超声乳化手术中眼内灌注液导致眼压异常等都可能是术后RDP发生发展的危险因素[911]。因此，对于糖尿病患者，无论病史长短，术前有无DRP，术后都应常规散瞳检查眼底，必要时行FFA及OCT等检查，以便及时发现眼底病变。必要时行视网膜光凝。
【参考文献】
1黄瑞华,郁文国.糖尿病患者超声乳化白内障吸出人工晶状体植入.中国眼耳鼻喉科杂志2002；2（2）:9193
2陈吉利,王富彬,郑振世.糖尿病患者白内障超声乳化人工晶状体植入术的临床观察.中国实用眼科杂志2003；21（7）：534536
3陈华洁,沈念慈,朱力,等.糖尿病患者白内障超声乳化吸出人工晶状体植入疗效分析.国际眼科杂志2004;4(2):329331
4杨培增，李绍珍.葡萄膜炎.第1版.北京:人民卫生出版社1998:173
5 Lee JS, Lee JE, Choi HY, et al. Corneal endothelial cell change after phacoemulsification relative to the severity of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg2005；31(4):742749
6罗莉霞,刘奕志,柳夏林,等.糖尿病患者白内障与老年性白内障超声乳化术前后房水蛋白浓度变化的比较.中国实用眼科杂志2004；22（3）:174176
7 Gatinel D, Lebrun T, LeToumelin P, et al. Aqueous flare induced by heparinsurfacemodified poly(methacrylate) and acrylic lenses implanted through the samesize incision in patients with diabetes. J Cataract Refract Surg2001;27(6):855860
8姚克.复杂病例白内障手术学.第1版.北京：北京科学技术出版社2004:8486
9尹谰，皮裕琍.糖尿病与白内障术后出现黄斑囊样水肿相关性的临床研究.国际眼科杂志2007;7（3）：816817
10程冰,刘杏,刘奕志,等.糖尿病患者超声乳化白内障吸出术后黄斑改变的光学相干断层扫描.中华眼底病杂志 2001;17（3）：175177
11 Chung J, Kim MY, Kim HS, et al. Effect of cataract surgery on the progression of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg 2002;28(4):626630 |
