作者：成云翠
作者单位：（421001）中国湖南省衡阳市中心医院眼科
【摘要】目的：研究第三代光学相干断层扫描仪（stratus optical coherence tomography 3000，OCT3 ）检测原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）视盘参数与视野平均缺损（mean defect,MD）的相关性，评估OCT3检测视盘参数在POAG早期诊断中的价值。
方法：正常人43例（43眼）、48例原发性可疑型青光眼（SOAG）、55例（55眼）原发性开角型青光眼（POAG）。采用OCULUS Easyflied视野计和OCT3分别进行视野和视盘形态检测。比较OCT3检测三组间视盘参数的差异，分析青光眼组视野检测的视野平均缺损（MD）与OCT3视盘参数的关系。
结果：OCT3检测三组间的视盘参数均存在显著性差异（P<0.01）。在原发性开角型青光眼组，RA与MD相关性最好（P<0.05）。
结论：OCT3能够检测到青光眼的早期视盘结构的改变，且与MD有基本一致的较好相关性。OCT3检测视盘参数可用于POAG的早期诊断。
【关键词】 青光眼 诊断 视盘
0引言
青光眼是一种以神经节细胞丢失为特征的进行性视神经病变。临床上表现为视盘形态和视野的改变，且视盘形态与视野损害有一定关系[1]。Quigley报道青光眼早期视盘形态改变早于视野缺损出现。关于HRT检测视盘参数和OCT检测视网膜神经纤维厚度与视野损害的相关性有较多的报道。随着OCT3 视盘软件的研发，使得OCT3定量检测视盘参数成为可能。为了探讨OCT3检测视盘参数在原发性开角型青光眼早期诊断中的价值，本研究设计应用相同的入选和剔除标准，采用OCULUS Easyflied视野计和OCT3分别进行视野和视盘参数检测，分析各组间视盘参数的差异，并将OCT3视盘参数与视野平均缺损值（mean defect, MD）做相关分析。
1对象和方法
1.1对象 正常组：43例（43眼），其中男21例（21眼），女22例（22眼），年龄12～75（平均38.9±11.3）岁；SOAG组：48例（48眼），其中男23例（23眼），女25例（25眼），年龄15～68（平均39.1±14.7）岁。POAG组：55例（55眼），其中男27例（27眼），女28例（28眼），年龄5～79（平均41.4±15.4）岁。
1.2入选标准 正常组： 无眼部不适的症状；双眼最佳矫正视力≥0.8；双眼屈光度球镜在3.0～+3.0D内，屈光参差小于3.0D；经裂隙灯及眼底检查无异常，双眼C/D＜0.3且差值＜0.2；无视野异常者；无青光眼家族史；无活动性及先天性眼病；无内眼及视神经病变。SOAG组：具有以下3项其中之一者，同时无POAG家族史(1)重复多次追踪，行24h眼压(5,7,10,14,18,22点进行6次测量)发现眼压≥22mmHg或昼夜差≥8mmHg；(2)视乳头大凹陷,C/D≥0.6,合并或双侧差≥0.2；③具有可疑青光眼性视野缺或RNFL缺损。POAG组：具有以下4项或具有1,4项与2,3项其中之一者(1)眼压≥21mmHg(多次测量结果)；(2)具有青光眼性视盘损害和/或RNFL缺损；(3)标准自动视野计检查MD＜2dB或具有典型青光眼性视野缺损如旁中心暗点,鼻侧阶梯,弓性暗点；(4)眼压高时检查房角为开放。
表1 入选对象的基本情况（略）
表2 OCT3检测POAG、SOAG和正常人三组视盘参数(±s)及比较（略）
注：1示正常组,2示SOAG组,3示POAG组
1.3研究对象的剔除 HRTⅡ、OCT3与视野检查间隔时间不超过3mo。有外伤史或继发性青光眼屈光度数≥±6.0D；视盘倾斜，斜插入视盘或者先天性视盘病变的患者；青光眼视野改变已达晚期，无法行静态视野检查者；视野检测固视丧失率>20%；假阳性率>20%；可信度因子＜0.7；HRTⅡ地形图标准差≥40；OCT3检查，扫描信号强度＜5°。
1.4主要仪器设备 (1)Goldmann压平眼压计：AT900，HaagStreit Bern(瑞士产)(2)Stratus 3000光学相干断层扫描仪（ optical coherence tomography 3000）（carl zeiss meditee Inc.Dublin.CA.USA），版本A3.0③自动视野计：OCULUS Easyflied 静态视野计(德国Oculus公司产)。
1.5检查方法 OCT3检查：输入被检者姓名及基本情况，为了便于资料的规范，我们选择固定的扫描方式：程序为OCT3 Fast ONH，将扫描直径定为3.4mm，参考平面定为150μm。检查在暗室进行，被检查者面对仪器取坐位，下颌置于颌架，调节仪器和颌架高度使镜头垂直于被检查者角膜面，让激光束通过瞳孔的中心进入眼内。嘱被检者注视激光扫描照相机内的绿色固视目标，当被检眼视力较好时，使用内注视，当被检眼视力较差，使用外注视，一般来说，内注视比外注视重复性要好[3]。对有白内障或屈光间质混浊的患者, 散瞳可以获得更好的图像。根据屈光度数调节屈光补偿，手动调节Zoffset 左右箭头按钮使扫描图像处于屏幕的中央，让眼底图像充满屏幕，以获取质量最优图像，并将典型图像储存于计算机内。由计算机自动勾画视盘边界并自动计算出多个视盘参数。视野检查及视野异常判断标准：符合入选标准的患者验光后行Oculus Easyfield视野242程序检查。每位患者均至少有两次行同一程序视野检查的经验，取最近一次检查的视野结果。各次视野检查均在相同的条件下由同一医生进行操作。根据OCULUS Easyfield视野计检查结果，视野异常判断标准：(1)相邻3个点光敏感度均下降≥5dB；(2)相邻两个点光敏感度均下降≥10dB；(3)经鼻侧水平径线处相邻两个点相差10dB。符合以上条件的任何一条且视野平均缺损值（mean defect，MD）下降≥2dB视为异常视野。
1.6主要观察指标 视盘面积（disc area，DA）；视杯面积(cup area，CA)；盘沿面积(rim area，RA)；视杯容积(cup volume，CV)；盘沿容积(rim volume，RV)；杯/盘比(cup/disc ratio，C/D)；杯/盘面积比(cup/disc area ratio，C/DAR)；视野平均缺损（mean defect,MD）。
统计学处理：所有数据均采用SPSS 13 for windows统计软件包进行均数分析；三组间视盘参数比较采用单因素方差分析（ANOVA）；Oculus Easyfield视野检测的平均缺损与OCT3视盘检测参数的比较采用直线相关分析。
2结果
POAG、SOAG和正常人三组入选对象一般资料的比较（表1）。由表1可见：经单因素方差分析，三组间年龄和屈光度的差异无统计学意义（P>0.05）；仅POAG组与其他两组视野缺损值的差异有统计学意义（P=0.000）；POAG组和SOAG组C/D值较正常组有统计学意义的增大（P=0.000），三组研究对象具有可比性。OCT3检测POAG、SOAG和正常人三组间视盘参数的比较（表2）。POAG组OCT3视盘参数与视野缺损值MD的相关性（表3）。其中经直线回归视盘参数RA与视野缺损MD的回归方程分别为Y=11.052+5.162X。相关性散点图（图1）。
表3 OCT3的视盘参数与MD的相关性（略）
图1 青光眼组OCT3的盘沿面积RA与视野缺损值MD的相关性散点图（略）
3讨论
原发性开角型青光眼早期诊断是防治青光眼视神经损害的关键。研究证实，青光眼性视盘形态学改变早于视野改变，通过特异、敏感的方法检测视盘形态学改变能够尽早诊断青光眼。OCT3根据光的不同特征以获取临床上视盘地形图,提供视盘的实时和定量的信息,帮助医师诊断和检测青光眼。
青光眼视神经损害的病理基础是视网膜神经节细胞及其轴突的丢失。视盘盘沿面积减少、视杯以及杯/盘面积比的扩大是青光眼视盘形态学改变的主要特征。我们采用OCT3检测正常组，SOAG组和POAG组三组视盘参数发现，CA、CV、C/DAR值明显增大，而RA，RV值明显减少，这种趋势与青光眼性视盘损害改变的方向相一致。而且三组间的所有视盘参数差异有显著性。三组中任意两组间比较，大部分视盘参数有显著性差异，这与以往的报道基本一致[3]。同时也说明在正常组、SOAG组和POAG组之间视盘参数已发生了不同程度的改变，也提示OCT3能够反映出青光眼视盘形态学改变。在正常组和SOAG之间，两组间的MD值不存在统计学差异，但视盘参数差异有显著性（P<0.05），再次证实了视盘形态学改变早于视野出现[4]。
尽管常规视野检查缺乏敏感性，但迄今为止，视野仍是诊断青光眼的“金标准”。我们研究发现OCT3检测视盘参数中以RA、C/DAR和RV与视野缺损MD相关性较好。提示OCT3的盘沿面积能够较好地反映与视野改变相一致的视盘变化。可能原因在于盘沿组织较少受年龄，屈光及视盘大小的影响，盘沿组织进行性不对称丧失是青光眼视盘形态学改变的典型特征，故有学者推测盘沿丢失能够反映青光眼视功能损害的程度[5,6]。本研究中也得到盘沿面积RA与MD的相关性最好，再次证实了上述观点。Leung等[7] 报道OCT3检测视盘参数中以RA与MD的相关性最好，他们报道的相关系数为0.74，比本研究的相关性稍好，这也许与所选人种，青光眼的状态及使用的视野计的不同有关。尽管如此，但反映的大方向是一致的。上述结果表明OCT3检测视盘参数与视野平均缺损MD具有较好的相关性。
总之，OCT3能够客观，准确，定量地反映视盘形态学改变，且与青光眼视野缺损MD有较好的相关性，可为POAG的早期诊断提供较多的视盘结构信息，有利于POAG的早期诊断，从而提高青光眼的早期诊断率。
【参考文献】
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2 Schuman JS, PedutKloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996;103:18891898
3 Choi MG, Han M, Kim YI, et al. Comparison of glaucomatous parameters in normal, ocularhypertensive and glaucomatous eyes using optical coherence tomography 3000. Korean J Ophthalmol 2005;19:4046
4成云翠,胡妙妙,段宣初.Stratus OCT在青光眼早期诊断和随访中的应用.国际眼科杂志2006;6(3):371375
5 Henson DB, Artes PH, Chauhan BC. Diffuse loss of sensitivity in early glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:3147
6成云翠,段宣初.HRTII和OCT3检测视网膜神经纤维层厚度在原发性开角型青光眼早期诊断中的应用.国际眼科杂志2007;7(4):10221024
7 Leung CK, Chan WM, Hui YL, et al. Analysis of retinal nerve fiber layer and optic nerve head in glaucoma with different reference plane offsets, using optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:891899 |
