【摘要】目的：探讨高眼压状态下行复合小梁切除术的特点，安全性及疗效观察。方法：对36例40眼青光眼患者，持续高眼压状态下行复合小梁切除术，观察术后眼压，视力，滤过泡，并发症等。结果：手术顺利40眼，患者术后随访2～12mo，术后1mo眼压控制<21mmHg者34眼(85%)，局部用药方可控制者5眼(12%)，1眼再行手术，术后1mo视力提高者21眼，保持不变者10眼，下降者9眼，术中术后未发生脉络膜大出血，眼底出血等并发症，恶性青光眼发生1眼。结论：持续高眼压状态下行复合小梁切除术是安全的，对持续高眼压状态下的病例应积极手术，可以避免视功能进一步损害。
【关键词】 青光眼 高眼压 手术
0引言
持续高眼压下青光眼手术风险大，并发症多，所以是否手术，手术时间，以及术后效果，一直是大家争议的话题，我院眼科200001/200712对青光眼术前持续高眼压状态下行手术治疗，共36例40眼，取得良好疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200001/200712我院收治36例40眼青光眼，处于持续高眼压状态下行复合小梁切除术，男16例18眼，女20例22眼，年龄18～77(平均47.5)岁。术前局部及全身综合应用降眼压药物3～7d后，眼压仍高，其中28～40mmHg共25眼,40～50mmHg者9眼，>50mmHg者6眼。视力：无光感5眼，光感8眼，手动4眼，指数10眼，0.02～0.04者4眼，0.05～0.2者5眼,>0.3者4眼。青光眼分类：急性闭角型青光眼22眼，慢性闭角型青光眼14眼，开角型青光眼4眼。随访时间2～12mo。
1.2方法 行复合小梁切除术40眼，术前口服乙酰唑咹，静滴200g/L甘露醇250mL,球周麻醉，按摩眼球10min。显微镜下，上直肌牵引固定，做以角巩缘为基底的结膜瓣，巩膜面止血，术眼颞上方透明角膜缘内0.5mm处穿刺入前房,缓慢放出少量房水，使眼压降低，术眼鼻上方以角膜缘为基底1/3～1/2巩膜梯行瓣,约3mm×4mm,剥离入透明角膜缘内，指测眼压，如眼压仍高，用尖刀片在巩膜瓣下小梁切除后唇处做小切口1mm，缓慢放出前房水后，如有膨出虹膜，在虹膜根部纵行剪小口，放出少量后房水，待眼压低于正常，再行小梁切除和虹膜周围切除术。术中根据年龄，个体差异等部分病例应用丝裂霉素(MMC)。术后局部和全身应用抗生素，皮质类固醇及非甾体类消炎药防止感染，并使用短效扩瞳剂活动瞳孔。观察眼压、前房、视力和滤过泡情况。
2结果
2.1术中并发症 术中无1例暴发性脉络膜上腔出血发生,3例术中前房少量出血，通过角膜穿刺口BSS冲洗，压迫滤过口,血块冲出，部分患者术后静卧休息，止血药物治疗，前房出血全部吸收。
2.2术后并发症 葡萄膜反应28例。局部和全身应用激素，1wk内控制。浅前房12例，给予散瞳，加压包扎后恢复正常。恶性青光眼1例，发现眼轴为18mm，最后晶状体摘出＋玻璃体切割术，保存眼球。
2.3眼压 术后1mo眼压10～21mmHg者34眼，21～30mmHg者 5眼，>31mmHg者1眼。
2.4视力 36例40眼，术后1mo视力保持不变者10眼(25%)，下降者9眼(22%)，提高者21眼(52%)，其中0.1～0.3者13眼，0.3以上者8眼。
3讨论
常规抗青光眼手术是在眼压控制到正常时(<21mmHg)才实施，这样手术的风险小，术中术后并发症少，成功率高[1]。而临床上常有部分青光眼就是经足量的降眼压药物治疗，眼压仍不能控制在正常水平，而高眼压状态下施行抗青光眼手术很容易发生暴发性脉络膜出血,眼内出血，恶性青光眼等并发症，较重手术并发症令许多临床医师感到棘手，但高眼压维持时间越长，视神经和视功能受损越严重，手术的危险性越大[2,3]。权衡利弊，我们认为应用药物保守治疗控制眼压的可能性不大时，3～7d眼压仍不能正常，应该积极实行抗青光眼手术以挽救和保护视功能[4]。本组病例21眼(52%)视力有不同程度提高。高眼压状态下施行复合小梁切除术很容易发生暴发性脉络膜出血，眼内出血，恶性青光眼等并发症[5]。主要原因是术中眼压骤降，病变血管或受牵拉破裂出血，或血管内外压力迅速改变，毛细血管破裂出血，并且高眼压状态下手术，眼部炎症较重，睫状环水肿以及术后眼前段的改变，容易发生恶性青光眼。术前眼压控制正常或接近正常手术成功率90%，而高眼压时手术成功率仅为50%[6]，怎样减少并发症，提高成功率，我们的经验是术中眼压缓慢下降是减少手术并发症的关键：(1)术前给予200g/L甘露醇250mL静脉快速点滴或醋氮酰胺0.5g口服，来降低眼压；术前球周麻醉应用少量透明质酸酶，使眼球软化；术前压迫眼球10min，软化眼球。(2)术中，我们先行透明角膜前房穿刺，放出部分房水，缓慢降低眼压；做小梁切除时，先切后唇，放出部分房水；如有虹膜膨出，可先做虹膜纵形小切口，放出后房房水，进一步降低眼压。(3)术中从穿刺口注入平衡液形成前房，并使用可调节缝线的松紧度，维持前房深浅并有一定的滤过，减少低眼压，浅前房等并发症。本组病例未发生1例暴发性脉络膜出血，眼内出血。有1例恶性青光眼发生，发现眼轴为18mm,最后行晶状体摘出＋玻璃体切割术，保存眼球。持续高眼压状态下行抗青光眼手术，患者葡萄膜反应重，术后滤过泡容易形成瘢痕或形成包裹样滤过泡，术中常规合理应用丝裂霉素，可以有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成[7],术后根据眼压情况按摩处理也可以减少滤过泡瘢痕化。持续高眼压状态下行抗青光眼手术，术后并发症主要为前房出血，较重葡萄膜反应，浅前房等，我们给予糖皮质激素，抗生素，扩瞳治疗，并发症均减轻。我们认为，对于持续高眼压的青光眼患者，常规降眼压治疗3d后，眼压仍高，应积极主张手术，只要积极做好术前准备，手术中动作轻柔，缓慢降低眼压，就可以避免严重并发症，提高手术成功率，挽救残余视力和视野。
【参考文献】
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