【摘要】目的：观察羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼座植入的临床效果。方法：56例羟基磷灰石义眼座， I期植入41例，II期植入15例。其中I期植入全部行眼内容剜除,在视神经处开窗，将义眼座1/3植入肌锥内，2/3植入巩膜壳内，前方巩膜分成4个瓣，对方互叠缝合，形成前有4层巩膜壳包裹。II期植入义眼座，1/2植入肌锥内，1/2植入巩膜壳内, 前方巩膜分成4个瓣，对方互叠缝合，形成前有4层巩膜壳包裹。结果：术后所有病例随诊6mo～2a，主要并发症有浅结膜囊5例(8.93%)，其中I期2例；巩膜暴露6例(10.71%)，其中I期3例。经治疗后，最后治愈率100%。结论：HA眶内植入术虽然有并发症，但经预防和适当治疗，仍能取得满意效果，提倡眼内容物摘除联合I期HA植入术，术后上眶区均饱满，与对侧眼相比外观无明显差异，义眼活动良好，矫正外形满意。
【关键词】 羟基磷灰石 义眼座 并发症
0引言
羟基磷灰石（hydroxyapatite,HA）作为目前较为理想的人工眶内植入材料, 已广泛应用于眼球摘除或眼球内容物摘出术后, 我院从2004/2006年共植入国产HA义眼座56例, 效果满意。
1对象和方法
1.1对象 本组56例56眼，均为单眼，其中男47例,女9例,年龄8～55岁,眼内容摘除49眼,眼球摘除7眼。摘除原因：眼球破裂伤28眼,葡萄膜炎6眼，绝对期青光眼4眼，出血性青光眼2眼,角膜溃疡穿孔4眼,化脓性眼内炎4眼,眼球萎缩5眼,角巩膜葡萄肿3眼。I期植入41眼，II期植入15眼。义眼座均为北京康菲特公司生产的天然HA义眼座, 直径分别为18，20，22mm。内联孔径为200μm和300μm。
1.2方法 眼内容摘除术：常规消毒铺巾, 球后浸润麻醉, 沿角膜缘360°剪开球结膜,分离筋膜,剪除角膜,行眼球内容剜除,清理巩膜内壁的葡萄膜组织,并用碘伏烧灼巩膜内壁,生理盐水冲洗后,再用庆大霉素液冲洗。不剪断眼外肌,在近视乳头处十字剪开巩膜,长约与眼座直经稍小窗口, 将义眼座经巩膜腔植入,1/3在肌锥内，2/3在巩膜腔。前方巩膜分成4瓣,对方互叠缝合,即形成4层巩膜壳,使4层巩膜壳覆盖于眼座前方,最后分层缝合球筋膜和球结膜,结膜囊内安放合适的薄层眼膜予以支撑,单眼适度加压包扎10～15d。术后全身激素、抗生素应用3～7d,术后7～10d 折除结膜缝线，20d后安装薄壳义眼。II期HA植入术: 若前次手术为眼内容摘除者,则打开球结膜后,充分暴露巩膜壳,可将挛缩的巩膜腔松开,不剪断眼外肌,在近视乳头处十字剪开巩膜,长约与眼座直经大小窗口,将义眼座经巩膜腔植入,1/2在肌锥内，1/2在巩膜腔。前方巩膜分成4瓣,对方互叠缝合,即形成4层巩膜壳,最后分层缝合球筋膜和球结膜。若前次手术为摘除眼球者,先作结膜下浸润麻醉,待找到直肌后再做肌锥深部麻醉,于球结膜囊中央水平切开球结膜和筋膜,沿筋膜深面上、下潜行分离成2个结膜瓣,转动眼球,见眼窝深部组织有4个凹陷点,即为直肌断端所在,用镊子夹住凹陷点,向该方向注视,感到有牵拉力，作4条直肌断端预置缝线, 将HA置入异体巩膜腔,1/2在肌锥内，1/2在巩膜腔。前方巩膜分成4瓣,对方互叠缝合,即形成前方有4层巩膜壳,然后依直肌附着位置分别缝合在异体巩膜壳上，余同眼内容摘除术。但对下睑松驰,轻度外翻、结膜囊浅者,术后可行睑缘缝合,再加压包扎15～30d，每隔3d用庆大霉素4万单位+氯霉素眼液混和后冲洗结膜囊。1mo后拆除睑缘缝线，取出眼膜，安装薄义眼片。
2结果
本组患者于术后均出现眼睑轻度肿胀、眼眶胀痛症状、球结膜水肿,术后3d逐渐减轻，1wk内完全消退,所有患者随访6mo～2a。术后主要并发症：3～7d发现下穹窿部浅，薄层眼膜滑出5例(I期HA植入2例，II期HA植入3例),即行眼部包扎,必要时行上下睑缘缝合,再行包扎,每隔3d用庆大霉素4万单位+氯霉素眼液混和后冲洗结膜囊,包扎15～30d,同时减少活动，处理后下穹窿加深,均治愈。巩膜暴露6例(I期HA植入3例,II期3例): 3例轻度暴露的采用药物治疗后治愈,2例中度暴露者,1例行结膜及筋膜滑行覆盖术[1],1例联合应用筋膜+羊膜移植术后痊愈。1例严重暴露者为II期植入者,术前结膜囊狭窄,术中已行筋膜囊扩大联合羊膜移植术,术后1wk后巩膜暴露,后经羊膜覆盖两次治愈。安装薄层义眼片,均获得较为满意的仿真外观, 其义眼活动度好。
3讨论
HA是从特殊珊瑚中分离出来的一种独特的内联多孔状基质,其钙碳酸盐骨架成份与人类骨成份相似,主要有两个特点: (1)与眶内软组织完全一体化,生物相容性好,对宿主无致敏作用、无毒性、不易引起义眼座暴露。(2)多孔性为纤维血管等软组织提供生长支架[2],有利于防御功能,不易感染。本方法是采用义眼座前方包裹4层巩膜，且牢固缝合，术中又不剪断眼外肌，保持了眼外肌和肌腱膜的组织完整性，不会发生术后的组织粘连、挛缩、义眼座暴露和活动受限。眼肌附着点位置不发生改变，植入的HA义眼座就处于接近正常的生理位置。同时睫状前血管系统不被破坏，保持了巩膜的血液供应，不会因缺血而发生巩膜的溶解和坏死。巩膜壳后HHOUUUHOU 1/2或1/3敞开，使眼座与周围组织有足够的接触面，有利于血管化[3]。将义眼座植入肌锥和巩膜腔内,眼外肌连于眶内植入物,一边加速血管化程度,一边提高眼座活动度。因此,HA植入术是目前首选的矫正眼窝凹陷的手术方法，它解决了眼球摘除术后的无眼球眼眶综合征和患者因外观所产生的自悲感。但也发生了眼眶植入物带来的并发症，如义眼座暴露、上睑下垂、 结膜水肿 、结膜裂开等，其中义眼座暴露最为常见[4，5]。HA植入眼眶造成植入物暴露,Remulla等[6]报告11%,国内林明报告31.27%,本组巩膜暴露为10.71%。未发生植入物暴露。发生机制为: (1)与纤维血管内生延误有关。Buettner等[7]认为HA微孔缺乏纤维血管长入是引起植入物暴露的主要原因。Buettner等[7]认为植入物坚硬易刺激引起炎症反应,从而造成植入物暴露,所以对植入物进行前表面严密包裹可减少眼座暴露。(2)包裹HA 的巩膜溶解及坏死。一般采用自体组织包裹较少出现植入物暴露,因为自体组织不产生免疫反应或炎症反应,减少被吸收的机会。(3)手术操作不当,如植入物过大;眼座植入不够深入眼球筋膜囊,造成前面组织菲薄:Ⅱ期植入术中HA眼座上诸直肌固定位置偏后,使整个义眼座浮于筋膜囊浅表；II期植入术多伴有结膜囊狭窄和/或眶骨骨折等,且术中寻找直肌不确切，眼球筋膜囊分离不充分;术后加压不够,容易出现血肿,推挤HA眼座前移或组织自溶;术前感染未控制或术后发生感染，过早配戴义眼或义眼不合适等。防治方法有:(1)早期抗生素滴眼液及眼膏的应用。(2)早期皮质类固醇短期冲击治疗,防止结膜水肿。(3)对于II期植入者,术中寻找肌肉准确,手术一定去除眼眶原有的瘢痕组织,眼座植入肌锥腔内无阻力。(4)充分分离扩大Tenon囊,双层缝合筋膜与结膜,使缝合无明显张力。(5)术后加压彻底,有效的加压可延至10d以上，甚至延至30d;结膜缝线自行松动后再拆除,拆线后20d以上再装义眼片。(6)义眼片底部中央与结膜的顶部留有空隙,以减少磨损植入物顶端，每隔2d取出冲洗消毒。(7)如果早期巩膜暴露,轻中度的以药物治疗为主(如贝复舒凝胶点眼),中重度的可行手术治疗,如结膜筋膜覆盖术、联合羊膜移植术、筋膜囊扩大术等。对于浅结膜囊,下穹窿浅,一般多采用加压包扎,让其在肌锥内,与周围组织血管化,机化成为机体自身的活组织, 即变成真正的机体化植入物, 这种植入物可以抵抗一般植入物的脱出、错位等现象,具有更接近生理的活动度。其次术后处理很重要, 点药时强调勿拉下睑而应仅提上睑, 以避免义眼座脱出和预防下睑松弛。我们认为, HA义眼植入,前面有4层坚韧的巩膜组织覆盖, 可有效防止眼座排出, 且眼球活动度好,更不会因年龄增长,眼窝脂肪萎缩而凹陷,提昌Ⅰ期植入,并发症少。总之, 本方法HA义眼座植入术操作简单, 术后反应小, 血管化迅速完全, 义眼座活动好, 很好的改善了患者的容貌, 能达到以假乱真的功效,患者乐意接受,值得推广使用。
【参考文献】
1林明,李瑾,徐乃江.羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析及处理.中国实用眼科杂志 1998;16(2):106108
2翁景宇,刘爱珍,张予武,等.多孔羟基磷灰石在活动义眼中的应用.眼外伤职业眼病杂志 1997;19(4):4491
3赵建敏，王雪燕，刘红梅.改良的羟基磷灰石义眼座植入的初步效果.国际眼科杂志 207;7（2）:536537
4周和政,王柏川,梅军,等.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志 2002;2（1）：3133
5何旭英,曾庆广,黄发明,等.羟基磷灰石义眼座植入术的暴露的临床分析.国际眼科杂志 2002;2（1）：8485
6 Remulla HD, Rubin PA, Shore JW, et al. Complications of porous spherical orbital implaints. Ophthalmology 1995;102(2):586593
7 Buettner H, Bartley GB. Tissue breakdown and exposure associated with orbital hydroxyapatite implants. Am J Ophthalmol 1992;113(6):669673 |
