|
三棱镜检查
5m33cmREF+18Δ+16ΔL/R20ΔLEF+35ΔR/L16Δ+10ΔR/L8Δ
病例8：女，38岁，双眼复视十余年。检查：Vod 1.5，Vos1.0，角膜映光正位，交替遮盖OD下→正，OS外上→正，眼球运动，左下斜肌功能亢进+++。同视机检查：REF1°L/R5.5°， LEF L/R5°同视机检查见下，三棱镜检查见下。诊断：左眼上斜视。于20061114行斜视矫正术，左下斜肌切断，术中见下斜肌肥大，有两支。术后眼位正，各方向眼球运动正常，无复视。
同视机检查
+10ΔL/R7°+10ΔL/R1°LEF AV
三棱镜检查
5m33cmREF6ΔL/R10Δ12ΔL/R8°LEF8ΔL/R12Δ14ΔL/R8Δ
病例9：女，38岁，7岁高烧后右眼向内偏斜31a。检查：Vod 0.04，Vos0.5，上睑倒睫一根，右眼角膜位于内上方，正前方注视可见1/4角膜暴露，角膜映光﹥+45°，右眼外转达不到中线，下转不足，被眼睑遮盖的3/4角膜缘可见新生血管，瞳孔中央可见浅表溃疡约2mm，周围无浸润。诊断：右眼麻痹性内上斜视、右上睑倒睫、右眼角膜溃疡、弱视。电解倒睫，用药4d后角膜溃疡愈合，于20070425第一次行右眼斜视矫正手术，术中见右眼外直肌菲薄，肌肉力量很弱，右眼内直肌比正常略肥厚、肌肉张力强。予右眼内直肌超量后退至角膜缘后13mm，外直肌缩短11mm，术中见角膜映光OD+7°R/L15°。术后8mo检查：Vod 0.12（6.00/2.50×155°→0.5），Vos 0.5（+1.50/2.50×85°→1.0），角膜映光OD+30°R/L15°，单眼运动双眼均正常，交替遮盖OD内上→正，OS内→正，角膜透明，结膜无充血。同视机检查见下，三棱镜检查见下。诊断：右眼麻痹性内上斜视矫正术后、共同性内斜视，右眼上斜视，双眼屈光不正、右眼弱视。于20080115第二次行斜视矫正术，术中见右上直肌附着点偏外上后方，予右眼上直肌后退5mm，并调整缝合方向，左眼内直肌后退5mm，左外直肌缩短6mm，术中水平正位，约R/L5°。术后1wk，1，3mo眼正位，垂直斜视消失，无复视，各方向眼球运动正常。
同视机检查
+48°R/L20° +49°R/L23°+51°R/L24° +53°R/L23°R +44°R/L23° LR +56°R/L25° L+47°R/L22° +46°R/L21°+48°R/L22° +48°R/L24°REFLEF
三棱镜检查
5m33cmREF+85ΔR/L40Δ+65ΔR/L50ΔLEF+70ΔR/L40Δ+65ΔR/L50Δ
病例10：男，8岁，左眼向外偏斜4a。检查：Vod 1.2，Vos 0.8，角膜映光OS20°，交替遮盖内OU内→正，眼球运动左下斜肌亢进++。同视机检查见下，三棱镜检查见下。诊断：左眼外上斜视，于20071005行斜视矫正术，左眼外直肌后退6mm，左下斜肌切断。术后眼正位，无复视，交替遮盖双眼不动，各方向眼球运动正常。
同视机检查
19°L/R7° 17°L/R11°17°L/R5 15°L/R6.5°28ΔL/R8°R 15°L/R8° LR 16°L/R4° L12°L/R4° 11°L/R10°11°L/R5° 10°L/R5°18ΔL/R5°REFLEFFEF AV
三棱镜检查
5m33cmREF20ΔL/R14Δ38ΔL/R12ΔLEF30Δ50Δ
病例11：女，34岁，自幼眼向内偏斜，内斜行矫正手术后18a，眼再次向内向上偏斜2a。检查：Vod 0.3（1.25DS2.0DC×180°→0.8），Vos0.4（1.50DS1.00DC×10°→0.8），角膜映光OD+10°，交替遮盖OU内上→正，上斜度数不稳定,无遮去遮缓慢上移及飘落现象，眼球运动尚可。同视机检查见下，三棱镜检查见下。诊断：双眼交替性上斜视，内斜矫正术后残余内斜视、双眼屈光不正于20071216行斜视矫正术，右眼上直肌后退3.5mm，左眼上直肌后退5mm，左眼内直肌后退5mm。术后眼正位，无复视，各方向眼球运动正常。
同视机检查
+20°L/R3° +18°L/R2°+19° +8°L/R1°+38ΔR +20°L/R3° LR +17°R/L4° L+21°R/L3° +12°R/L2°+22°L/R4°+19°L/R2°+48ΔR/L5°REFLEFREF AV
病例12：男，53岁，自幼左眼向内下偏斜50a，2a前双眼行白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入手术，自幼一直习惯用右眼视物，现右眼视力下降明显，要求用左眼看东西，要求做斜视手术。检查：Vod 0.25（0.3），Vos 0.6（0.6），双眼人工晶状体眼，右眼底黄斑反光不清，可见不规则色素沉着，左眼视乳头颞侧及后极部可见多块黄白色边界清晰视网膜脉络膜萎缩斑，黄斑反光未见。角膜映光OS+15°R/L15°，交替遮盖OD上→正，OS内下→正，左眼上转受限。同视机检查见下，三棱镜检查见下。诊断：左眼内下斜视、双眼人工晶状体眼、左眼后发性白内障术后。于20071005行斜视矫正术，左眼下直肌后退5mm，术中见左眼下直肌肌止端偏长，内外侧呈弧形伸向后方。右眼上直肌后退5mm，右眼下斜肌切断、转位，术后眼R/L3°，交替遮盖，OD上→正，OS下→正。各方向眼球运动正常。术后可以用左眼视物，裸眼视力0.8。
同视机检查
+14°R/L39° +7°R/L28°+13°R/L27° +4°R/L35°+12ΔR/L26°R +20°R/L25° LR +8.5R/L27° L+7°R/L26° +5°R/L27°+10°R/L26° +6°R/L32°+24ΔR/L26°REFLEFREF AV
三棱镜检查
5m33cmREF+18ΔR/L66Δ+25ΔR/L66ΔLEF+10ΔR/L60Δ0ΔR/L62Δ
3讨论
垂直斜视有各种形成原因：垂直直肌、水平直肌、斜肌发育异常；眼外肌麻痹；肌肉附着点异常；炎症引起肌肉及其周围组织病变；肌肉粘连；外伤、手术引起肌肉及其周围组织损伤；肌肉纤维化；神经支配异常；中枢神经异常等。
病例1由于炎性假瘤的炎症导致上直肌内侧肥厚并与上斜肌粘连，形成右眼上转过度、下转受限。炎症可能导致眼外肌及其周围组织发生病变，粘连、纤维化、肥厚、萎缩、变性等。该病情稳定超过1a，予手术治疗：右上直肌超量后退术，并对上直肌、上斜肌粘连进行分离、右下斜肌转位，探查下直肌未见明显异常。通过对该斜视进行个性化分析，细致调整手术量，术后效果良好，达到解剖外观和功能同时治愈。病例9因7岁发烧后右眼内上斜视，不能外转，术中见外直肌菲薄，肌肉麻痹、力量非常弱，考虑可能有病毒感染、炎症直接损伤及神经营养不良、近视等因素的存在导致眼外肌损伤。
病例2 V型外斜视，有上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进者，减弱下斜肌并同时行外斜视矫正手术效果理想，术后稳定[1]。病例6外斜A征、共同性外斜视、左眼上斜视。无斜肌麻痹及功能亢进因素。予水平直肌移位矫正外斜视及A征，垂直斜视同时消失。可能与水平肌肉附着点位置及肌肉力量有关。病例8第一眼位角膜映光正位，时有复视，上方外斜大，左眼下斜肌功能亢进，术中见下斜肌有两支、均肥大增粗，予左下斜肌切断，术后正位，复视消失。病例10左眼外上斜视，下斜肌亢进，行外直肌后退、下斜肌断腱，术后眼位正。下斜肌功能亢进者要减弱下斜肌，去除该因素后术后效果稳定[2]。
病例3左眼内直肌附着点偏内下方，肌肉附着点长，位置偏，影响肌肉作用力大小及方向，因此引起先天性内下斜视，水平肌肉位置调整理想之后，垂直斜视随之消失。病例12左眼下直肌肌止端偏长，内外侧呈弧形伸向后方，左眼下直肌发育及附着点异常，是引起先天性内下斜视、上转受限的主要原因。过度后退上下直肌则眼睑退缩，因此术后残留R/L3°，各方向眼球运动正常，该患术后可以用左眼视物，视力0.8，患者视近的时候有时仍用右眼，可以交替注视，达到术前患者的要求。病例9右上直肌附着点偏外上后方，其垂直斜视也与上直肌的发育异常有关。视网膜、前庭系统、头颈部肌肉本体感受器知觉刺激冲动的异常和中枢系统第Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ神经核冲动异常，以及知觉和运动之间的联络受损时，因可能不能维持双眼注视功能而发生眼球震颤[3]。
病例4左眼动眼神经不全麻痹，其左眼麻痹性外上斜视通过减弱外直肌、利用下斜肌加强下转及减弱外转达到理想的肌肉平衡效果。动眼神经不全麻痹可以引起先天性眼球震颤。该患术后左眼水平、垂直运动基本对称，肌肉力量均衡，眼球震颤消失。病例2眼肌不完全性麻痹可以引起眼球震颤，该患术后眼肌平衡，眼球震颤消失，亦无隐性眼球震颤。
病例5右眼上斜肌功能亢进+++，左眼下斜肌功能亢进++，头向右肩倾斜，面向左侧转位约20°，视线向右，下颌内收，角膜映光OD 15°R/L15°，双眼交替外上斜视，外斜A征，双眼水平眼球震颤+，无中间带。是Helveston综合征合并眼球震颤。手术设计同时考虑解决上斜肌功能亢进+++、外斜A征、及外斜视，并把眼球震颤的代偿头位的手术量加进去，术后视力、眼位、头位、眼球运动理想，术后效果满意[4]。
病例11双眼交替性上斜视，内斜矫正术后残余内斜视。双眼上直肌不等量后退，左眼内直肌后退，术后效果良好[5]。
病例7 Duane眼球后退综合征Ⅰ型，右眼内斜视矫正术后残余内斜视，垂直斜视，双眼交替上斜。该患双眼发病，为少见病例。角膜映光、同视机、三棱镜检查结果相差比较大。术中发现右眼内直肌纤维化并与周围组织广泛粘连；双眼下斜肌起内转的作用，与正常下斜肌起外转的作用相反；双眼外直肌无外转功能，可能为加强内转；这里可能存在异常神经支配[6]。手术双眼下斜肌转位，内直肌后退解决了内斜、上斜、及眼球后退、睑裂变小，第一眼位正位、头位正位。未能解决的问题是双眼仍不能外转。
病例9高热后右眼麻痹性内上斜视31a，外转不到中线。第一次手术见右眼外直肌菲薄，肌肉力量很弱，右眼内直肌比正常略肥厚、肌肉张力略强。予右眼内直肌超量后退，外直肌超量缩短，角膜映光OD+7°R/L15°，术毕。8mo后角膜映光OD+30°R/L15°，单眼运动双眼均正常，水平斜视共同化。二次手术，发现右上直肌附着点偏外上后方，行右眼上直肌后退，并调整缝线方向，左眼内直肌后退、外直肌缩短，术中R/L5°。术后正位，水平垂直斜视均消失，无复视，各方向眼球运动正常。该患麻痹性斜视、斜视角度大，经分次手术，麻痹性斜视共同化，水平斜视、垂直斜视都得到解决，最后达到解剖和功能同时治愈，效果良好。该患为外直肌麻痹性斜视，并有继发性内直肌挛缩，考虑和感染、炎症及神经肌肉营养不良有关。其垂直斜视也与上直肌的发育异常有关。通过分次手术，内外直肌超量手术、麻痹性斜视转变为共转性斜视后，再次手术水平及垂直斜视得到充分矫正。麻痹性斜视手术效果难以肯定，有时手术需要分次进行。手术治疗目的是使两眼球运动协调一致，即两眼向某一方向运动时幅度一样，所以在设计手术时要注意这一点。
不同类型的斜视当中造成垂直斜视的原因不同，经详细检查，针对最可能的发病因素，进行个体化的治疗，均能达到满意效果 。
【参考文献】
1余新平.麦光焕.V征斜视的临床特点和手术治疗的远期效果.中华眼科杂志 2005;（7）:585589
2楮立伟.郭新.垂直斜视的手术治疗.中国斜视与小儿眼科杂志 2007;（2）:8182,85
3麦光焕.现代斜视治疗学.北京:人民军医出版社 1999:105
4杨景存.眼外肌学.第1版.郑州：河南科学技术出版社 1994:263269
5麦光焕.现代斜视治疗学.北京:人民军医出版社 1999:7173
6杨景存.眼外肌学.第1版.郑州：河南科学技术出版社 1994:143,294 上一页 [1] [2] |
