【摘要】 目的：探讨青少年开角型青光眼的临床特点，并对其早期诊断、治疗、预后进行分析讨论。方法：抽取1997/2007年收治的青少年开角型青光眼118例（236眼），对其性别、年龄、屈光状态眼压、房角、眼底、视野、家族史等各有关参数及治疗情况等，进行回顾性统计分析。结果：男51例（43.2%）、女67例（56.8%），发病年龄10～20岁占本组病例的70.3%，并发近视眼者占77.1%（182/236），治疗前最高眼压10～21mmHg者80眼（33.9%），21～25mmHg者52眼（22.0%），26～30mmHg者64眼（27.1%），31～40mmHg者29眼（12.3%），>40mmHg者11眼（4.7%）。C/D<0.6者146眼（61.9%），C/D 0.6～0.8者81眼（34.3％），C/D >0.8者9眼（3.8％）。视网膜神经纤维层缺损阳性率为94.9%，视野缺损阳性率为65.2%。房角全部为开角未见特殊异常。有青光眼家庭史者13例（11.0%）。本组有28例(50眼)施行滤过性手术，其余均为药物保守治疗。治疗后眼压控制良好，但视力提高者仅57眼（24.2%）。结论：青少年开角型青光眼（juvenile open angle glaucoma,JOAG)的发病年龄越来越年轻化，近视眼是JOAG最主要危险因素之一，视网膜神经纤维层缺损是JOAG早期诊断的一个高敏感性和高特异性客观依据，JOAG应早期诊断、合理治疗、定期随访，其预后比较乐观。
【关键词】 青少年开角型青光眼；近视；早期诊断；合理治疗
HuiMin Shi
Department of Ophthalmology, Xiangfan Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 441021, Hubei Province, China
AbsractAIM: To evaluate the clinical appearances, early diagnosis, treatment and prognosis of juvenile openangle glaucoma (JOAG). METHODS: The clinical retrospective analysis compared gender, age, refraction, intraocular pressure(IOP), angle of anterior, ocular fundus, visual field, family history and treatment was conducted on 118 cases (236 eyes) with JOAG from 1997 to 2007. RESULTS: In all cases, 51 cases (43.2%) were male and 67 cases (56.8%) were female. The age from 10 to 20 years old in this group were covered 70.3%. Those associated with myopia were 77.1%. Before treatment, the highest IOP of 80 eyes (33.9%) were 1021mmHg, 52 eyes (22.0%) were 2125mmHg, 64 eyes (27.1%) were 2630mmHg, 29 eyes (12.3%) were 3140mmHg, and 11 eyes (4.7%) were higher than 40mmHg. The results of C/D in 146 eyes (61.9%) were <0.6, 81 eyes (34.3％) were 0.6 0.8, and 9 eyes (3．8％) were more than 0.8. The positive rate of RNFLD was 94.9%. The positive rate of vision field defect was 65.2%. The angle of anterior chamber was open. Thirteen cases (11.0%) had the glaucoma family history. Twentyeight cases (50 eyes) were treated with operation. The others were treated with remedy. After treatment, IOP were controlled well. However, visual acuity was improved in only 57 eyes (24.2%).CONCLUSION: The onset age of JOAG becomes more and more younger. Myopia is one of the most dangerous factor for JOAG. RNFLD is a highest sensitivity and specific objective basis. With early diagnosis, reasonable treatment, and regular followup, the prognosis of JOAG will be better.
KEYWORDS: juvenile openangle goaucoma; myopia; early diagnosis; reasomable treatment
青少年开角型青光眼（juvenile open angle glaucoma, JOAG）是指3～30岁发病，而不引起眼球扩大的青光眼，其中绝大部分为开角，仅有约8.98%为闭角[1]。其临床特征常包括有高的近视眼并发症，受累眼无牛眼症状，角膜后弹力层未见裂纹，前房角镜检查显示典型的正常开角房角结构[2]。由于小年龄者可能与发育性青光眼的一般特征重叠，而大年龄者则与“老年前”原发性开角型青光眼混同，故有的作者将JOAG的年龄规定为10～30岁[2]。为了便于统计分析，本文所选病例也限定起病年龄在10～30岁这一年龄段。由于JOAG发病隐蔽，特别是常有不同程度的近视，故临床上易误诊、漏诊，现已越来越引起广大眼科工作者的重视。本文总结了1997/2007年收治的118例JOAG的临床特点，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 对1997/2007年收治的年龄在10～30岁确诊为JOAG患者共计118例（236眼）进行回顾性分析。
1.2方法 对所有患者的性别、年龄、发病率、家族史、主要危险因素、视力、屈光、眼底、房角、眼压、视野、眼底照像、治疗情况进行统计分析。对JOAG患者的早期诊断、治疗和预后等进行分析讨论。
2结果
诊断标准:（1）青少年发病，无畏光流泪、角膜增大。（2）临床表现与开角型青光眼一致，但眼压波动较大本组JOAG共118例（236眼）占同期收治的开角型青光眼（POAG）309例的38.19%。本组病例中男51例占43.2%，女67例占56.8%。年龄：每隔5岁为一年龄段，并与同期POAG总数相比（表1）。本组13例有青光眼家族史，占11.0%。总计合并有不同屈光度近视眼者182眼（77.1%），其中<3.00D的低度近视眼88眼（37.3%），3.00～6.00D的中度近视眼74眼（31.4%），>6.00D的高度近视眼20眼（8.5%）。正视眼54眼（22.9%）。眼压：按治疗前最高眼压与治疗后眼压统计（表2）。所有患者均行前房角镜检查，全部为开角，显示典型正常宽房角结构。眼底：C/D <0.6者146眼（61.9%），0.6～0.8者81眼（34.3%），>0.8者9眼（3.8%）。眼底照相所见视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）：本组阳性者224眼（94.9%），可疑者12眼（5.1%）。用Humphrey视野分析仪检查，有不同程度视野损害者154眼，阳性率65.2%。其中管状视野32眼（20.8%），向心性缩窄64眼（41.5%）,生理盲点扩大58眼（37.7%）。阴性者82眼(34.8%)。本组118例(236眼)中有28例(50眼)施行了滤过性手术，占21.2%，术中使用丝裂霉素（MMC），其余均行药物保守治疗。治疗前与治疗后视力比较(表3)。
3讨论
JOAG同属于POAG范畴，只是其发病年龄较早。本组统计10～30岁JOAG占同期POAG的38.19%(118/309)，与李嘉丽、李国彦报告的39.39%（143/363）十分接近[3]，说明我国JOAG发病率较高。本组统计JOAG患者中10～20岁发病率占本组病例总数的70.3%，说明JOAG患者发病年龄越来越年轻化，这可能与目前我国医疗卫生条件提高，人们健康保健知识普及有关，特别是独生子女家长对小孩的眼病十分重视，使青少年患者能在早期得到诊断和治疗。Sheffield等研究证实JOAG为常染色体显性遗传性疾病[1, 4]，本组有青光眼家族史者13例（占11.0%），对部分患者家长进行眼底检查发现7例为大杯，可供临床诊断参考。近视与POAG关系密切，近视度数>5.00D者为高危因素，其青光眼发生率比正常人高3～5倍[57]近视伴发率为77.1%，其中<6.00D中低度近视占68.6%，以往对青少年高度近视易引起眼科医师的注意，通过本组资料统计分析说明对青少年中低度近视也应加强青光眼的排除检查，以防漏诊、误诊。青少年处于身体发育阶段，眼球壁有一定伸展性，随着近视度数进展眼轴加长，筛板区难以耐受高眼压甚至正常眼压的压力，易发生青光眼性视神经改变，出现大而浅的视杯。反之，眼压增高也可促使眼球进一步伸展，加重轴性近视眼的发展。本组有43例患者是在来院验光配镜时见为大杯，而做进一步检查确诊为JOAG。故对青少年近视度数不断加深者，应予全面检查排除JOAG避免漏诊。由于青少年眼压升高直接引起眼轴增长，JOAG眼压值升高并不明显（特别是修氏眼压计测量），故临床上易被忽视。本组病例眼底C/D>0.6者占38.1%，但平均眼压仅有25～26 mmHg，有41%病例因无明显眼胀、头痛而误诊、漏诊。因此，对于眼压在统计学正常范围而眼底有改变的患者，必需参考其他参数进行统计分析并追踪观察，单纯根据眼压将漏诊许多眼压正常的JOAG患者。
表1 各年龄段所占比例（略）
表2 治疗前最高眼压与治疗后眼压比较（略）
表3 治疗前后视力比较（略）
本组资料显示早期病例视野检查阴性者较多（占34.8%），阳性者视野改变通常不典型，多表现为向心性缩窄、生理盲点扩大，通常能为近视眼的眼底改变所能解释。因此，单项视野不能作为早期JOAG诊断或排除的依据。视网膜神经纤维层缺损（retinal nerve fiber layer defect，RNFLD）能直接反映视网膜神经节细胞轴索在开角型青光眼病变过程中的损害程度[8]。有研究资料证实开角型青光眼患者的RNFLD出现在视野缺损之前，最早者可比视野出现损害早5a[9,10]。本组病例全部行眼底彩色照相，发现RNFLD阳性者224眼（94.9%)。因此，我们认为RNFLD对青光眼的敏感性及特异性均高，结合杯盘的形态学改变等参数，是诊断早期JOAG的一种可靠客观依据。JOAG患者一经确诊，应立即给予最合理、最有效的治疗，以保持良好的视觉功能。原则上我们对早期轻症患者，一般都采取局部点降压药的保守治疗，对晚期重症患者眼压不能有效控制者，则动员其手术治疗。本组有28例（50眼）施行了滤过性手术，其余均行药物保守治疗，治疗后眼压均控制良好。对于目标眼压的估计，我们通常根据未治疗时的眼压基线下降20%，如果视神经损害较严重，则目标眼压应该降得更低。由于JOAG患者具有薄而绷紧的筛板，对神经纤维保护差，易发生不可逆损害，且脉络膜、视网膜变薄，微循环及血供均受影响，故治疗后即使眼压控制好，但视力改善不佳，特别是中晚期病例。本组病例虽治疗后早期平均眼压值7.6±3.2mmHg，但视力提高者仅57眼（24.2%），故目前普遍主张尽可能将眼压控制在较低值。
综上所述，我们认为：（1）JOAG发病年龄越来越年轻化，提示应该重视对可疑病例的早期发现，早期确诊和早期治疗。（2）对青少年近视度数加深且伴有大而浅的视杯者应注意排除JOAG可能。（3）对有青光眼家族史者应注意排查。（4）早期诊断应根据所得各项参数进行综合分析，RNFLD是早期诊断JOAG的重要参数和客观依据。（5）对早期轻症患者大部分采用药物保守治疗，根据患者的具体情况，制定目标眼压标准和总结治疗方案，定期随访，随时调整治疗措施。对晚期或重症患者，以及用药物保守治疗未能满意控制眼压者应及时施行手术，术中应使用MMC。
【参考文献】
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3李嘉丽,李国彦.青少年开角型青光眼143例临床分析.中国实用眼科杂志 2003;21(5):381383
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5李建军,徐亮,张蓉秀,等.原发性开角型青光眼与近视的关系.眼科 2004;13(3):168171
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10 Sommer A. Retinal nerve fiber layer. Am J Ophthalmol 1995;120(5):665667 |
