【摘要】 目的：观察1/3剂量维替泊芬光动力疗法治疗迁延性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC）的疗效。方法：反复发作的CSC患者 23例（23眼），经眼底检查、眼底荧光血管造影及吲哚菁绿造影检查，接受1/3剂量维替泊芬的治疗。维替泊芬注入8min后，在FFA的引导下激光照射30s，术后随访6～12(平均9.2)mo，随访期间进行最佳矫正视力、FFA检查，对检查结果进行分析，并观察治疗的安全性。结果：在23眼中，视力均有不同程度提高，1mo后视物变形改善有21眼，6mo后视物变形均有好转，FFA检查中，1mo后活动性渗漏消失的有20眼，3mo后全部消失。OCT检查黄斑部水肿均在3mo后消失。结论：1/3剂量维替泊芬治疗迁延性CSC具有较好的疗效，但是该治疗方法的长期有效性有待于进一步的对照研究来证实。
【关键词】 中心性浆液性脉络膜视网膜病变;光动力疗法;迁延性；剂量；1/3
Pilot study on photodynamic therapy with low dose verteporfin for chronic central serous chorioretinopathy
ZhiPeng You,XinBang Mao,JuLian Zhao,XiaoYan Xiong,ChangYun Wang
Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
Abstract AIM: To observe the therapeutic effect of photodynamic therapy with one third dose verteporfin for chronic central serous chorioretinopathy.METHODS: Twentythree eyes of 23 patients with symptomatic chronic central serous chorioretinopathy underwent PDT using one third dose verteporfin after the examination of fundus, FFA and OCT. Verteporfin was infused over 8 minutes followed by laser application 30 seconds. Postoperatively, all patients were followed up for 612 months, meanly 9.2 months. During followup, examinations included visual acuity measurement, fundus examination, fluorescein and OCT. The outcome of these examinations were analyzed and the security of the treatment was observed.RESULTS: All patients vision acuity improved in different degree. The symptom of motophopia improved in 21 eyes and disappeared after 6 months. In FFA examination, the leakage point disappeared in 20 eyes and all disappeared after 3 months. The edema of macular disappeared in all patients after 3 months.CONCLUSION: Photodynamic therapy with one third dose verteporfin is beneficial treatment for chronic central serous chorioretinopathy, but further controlled study is warranted to demonstrate the efficacy of long time in the treatment.
KEYWORDS: central serous chorioretinopathy; photodynamic therapy; chronic; dose; one third
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy, CSC）是一种病因不明的常见眼底病，以后极部视网膜浆液性浅脱离为主要特征，具有自限倾向。但是，迁延性CSC由于持续的视网膜下渗漏及色素上皮萎缩，会引起黄斑囊样变性，最终导致视力严重下降[1]。吲哚菁绿造影术(indocyanine green angiography,ICGA)显示脉络膜血管的高通透性在CSC的病变过程中起着重要的作用[2]，色素上皮渗漏和失代偿区域似乎与脉络膜血管高通透区相对应。基于这一疾病的新认识，我们可以通过靶向脉络膜血管改变的治疗方法来治疗CSC。近年来，有关光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)治疗年龄相关性黄斑变性合并的脉络膜新生血管已引起临床学家的广泛重视，并取得令人振奋的进展[3]。临床和实验证实，PDT既可以封闭新生血管膜，也能减少其下方脉络膜毛细血管的血供。PDT这种效果可以通过减轻CSC的脉络膜渗出从而减轻视网膜下渗漏来达到治疗作用。200704/200806，我们采用1/3剂量维替泊芬经PDT治疗了23例迁延性CSC患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200704/200806，在我院眼科经过眼底检查、FFA(fundus fluoresceine angiography, FFA)和ICGA检查并结合患者的病史诊断为迁延性CSC患者23例（23眼）,行1/3剂量维替泊芬治疗，其中男14例，女9例，年龄20～48（平均32.7）岁。双眼发病者未治疗眼因无视网膜脱离，所有患者均有视物变形等症状。治疗眼视力为0.10～0.40，平均0.25。患者病史均较长，为4～18（平均11.4）mo，其中12眼有3次以上类似发病史。所有治疗眼眼底检查见黄斑部视网膜盘状脱离，视网膜下积液不同程度混浊，并可见黄白色颗粒状渗出，FFA检查提示黄斑区色素上皮渗漏，眼底激光扫描可见黄斑区水肿，暗区最大横径为 1.5～2.0PD，ICGA检查提示色素上皮渗漏区的脉络膜血管渗漏。所有患者均排除了糖尿病视网膜病变、青光眼等其它眼部病变。随访6～12（平均9.2）mo。
1.2方法 明确诊断并经所有患者知情同意后进行PDT治疗。PDT治疗按PDT治疗AMD(TAP)研究组[4]和维替泊芬PDT治疗(VIP)研究组[5]的方法进行:根据患者体表面积,静脉注入3mg/m2剂量的光敏剂—维替泊芬(维速达尔OR,瑞士,诺华制药),6min内注射完毕,开始注射药物后8min,通过德国蔡司公司Visulas 690sPDT专用激光裂隙灯,用辐照度为600mW/cm2、能量强度为50J/cm2的689nm半导体激光覆盖。激光光斑直径比渗出病灶直径大500nm,最大光斑不超过4500nm，对准ICGA所显示的脉络膜毛细血管扩张和高渗漏区而不是FFA荧光渗漏区照射30s。术后嘱患者戴防护眼镜，注意避光48～72h，随访期间进行最佳矫正视力、FFA和OCT检查。疗效判断标准：视力：视力提高≥2行者为视力明显改善；视力波动在1行以内者为视力稳定；视力下降≥2行者为视力下降。FFA：病灶渗漏完全消退者为显效；病灶渗漏大部分消退者为有效；病灶渗漏未改善或加重者为无效。
2结果
在23眼中，视力均有不同程度的提高，末次随访时检查，最佳矫正视力为0.4～1.2，平均0.81mo后视物变形改善有21眼，6mo后视物变形均有好转，FFA检查中，1mo后活动性渗漏消失的有20眼，3mo后全部消失。OCT检查黄斑部水肿均在3mo后消失。
3讨论
虽然大部分CSC患者可以自愈，但易复发，而且少数患者病情迁延，反复发作。如果黄斑长期浆液性视网膜脱离，视细胞与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合不可能恢复正常，病程越长，这种嵌合越不完善［6］，会导致患者长期视物模糊和视物变形。CSC患者持续视网膜下积液和视力下降有密切的关系[1]尤其是慢性迁延的患者，脉络膜视网膜病变的逐渐进展将导致严重的不可逆转的视力损害[7]。激光光凝术曾被认为是治疗CSC的首选方法，能封闭色素上皮渗漏点从而促使浆液性视网膜脱离复位[8]。但是，如果当渗漏区域色素上皮出现失代偿时，激光光凝的效果值得怀疑。而且连续波长激光治疗会造成局部视网膜全层组织损伤乃至坏死，使视网膜产生淡灰色至白色的光凝斑,从而形成相应视野暗点。近来应用ICGA技术发现CSC中有脉络膜毛细血管的异常灌注，认为CSC的原发病变部位位于脉络膜毛细血管，如果能选择性的针对脉络膜毛细血管进行治疗，保存内层光感受器细胞和周围正常组织,就可避免患眼视野相应暗点形成，这对近黄斑中心凹处病变尤具重要意义。近来PDT治疗脉络膜新生血管（choriodal neovascularization,CNV）得到广泛应用，并取得较好的临床效果。PDT能封闭CNV，尤其对位于黄斑中心凹部位病变，不会损害正常视网膜组织。临床和实验研究发现，PDT不仅能超选择性封闭CNV，也能影响脉络膜毛细血管的内皮细胞。一项基于人眼的研究显示，临床剂量的PDT可以选择性、短暂地封闭脉络膜毛细血管，但不会损害RPE及视网膜神经感觉层[9] 。因此有不少作者，通过PDT疗法来治疗CSC。目的是通过封闭CSC渗漏部位的脉络膜毛细血管，使此处脉络膜血流量减少，视网膜下液体的来源被阻断。
目前，有关维替泊芬治疗CSC的确切剂量尚无统一的标准。虽然使用全剂量维替泊芬治疗慢性CSC取得了较好的临床效果[10]，但是潜在的副作用有可能发生。Cardillo的一项研究显示，PDT治疗后，31％患眼继发RPE改变，可能与脉络膜毛细血管闭塞引起的缺氧损害有关，他还报告了1例慢性CSC患眼行PDT治疗后出现CNV。另外，通过眼电生理检查，如mfERG，pERG，EOG等，也可以发现PDT治疗后短暂视网膜功能受损。还有研究显示，PDT治疗的细胞毒性及血管损害与维替泊芬的剂量有关[11，12]。Chan等使用半剂量的维替泊芬治疗慢性CSC患者48例（48眼），术后12mo，BCVA平均提高0.15～0.31，术后3mo，40眼（83.3％）黄斑部视网膜脱离完全复位，12mo后，43眼(89.6%)视网膜脱离完全复位，随访期间未发现明显副作用。我们使用了1/3剂量维替泊芬治疗迁延性CSC患者，所有病例均为慢性患者，并且取得了他们的知情同意。治疗后患眼视力均明显改善，没有视力下降者。FFA检查显示所有病例在3mo后黄斑部渗漏完全消退，无渗漏加重者。术后ICGA检查发现，早期与晚期脉络膜血管强荧光局限于激光治疗部位而不扩散，说明脉络膜毛细血管被封闭。3mo后，随着脉络膜毛细血管的修复，PDT治疗后这种脉络膜血管的改变可能是短暂的。但也有许多病例显示，ICGA检查所表现的高荧光在术后6～12mo仍清晰可见。通过我们观察，低剂量的维替泊芬也能有效地减少脉络膜血管的血供，减轻渗漏，这可能与低剂量维替泊芬也能使脉络膜血管重构有关。药理学研究表明，维替泊芬在脉络膜循环中最大的药物浓度是在静脉注入10min后。为了最大程度发挥维替泊芬的药效，尽量减少副作用，我们缩短了静脉注入和激光照射的时间间隔，在维替泊芬注入后8min开始激光照射。激光光斑直径比渗出病灶直径大500nm，最大光斑不超过4500nm，可以减少PDT对正常脉络膜及RPE的损害。虽然这一研究取得了很好临床效果，未发现明显不良反应。但是，本研究的病例较少，而且观察的时间较短，有关PDT治疗CSC的远期疗效还不清楚。
目前，PDT治疗CNV在临床上应用较多，技术较为成熟，但是有关PDT治疗CSC的报道不多，如何最大程度的发挥维替泊芬的治疗作用，尤其是远期效果，并且尽可能避免其带来的副反应，今后还需进行大样本多中心的临床对比研究。
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