J DOWLER  Moorfields Hospital, London,UK

    前言

　　在西方国家，糖尿病是白内障最常见的危险因素。65岁以下糖尿病患者白内障发病率是同龄普通人群的3～4倍，65岁以上糖尿病患者白内障发病率是同龄普通人群的2倍[1]。白内障也是糖尿病患者视力丧失的重要原因之一：它是高龄发病者失明的主要原因，是低龄发病者失明的第二大原因[2]。对十年来白内障手术情况的统计也反映上述事实：所有手术病人中，超过27％为45岁以上低龄发病者，44％为 75岁以上高龄发病者[3]。

　　术后视力可能会较差[4]，视力提高的情况依视网膜病变严重程度而定。术前，白内障会影响视网膜病变的诊断和治疗，术后出现的严重纤维渗出性葡萄膜炎[5] 、后囊混浊[6]、眼前节新生血管[7]、黄斑水肿[8]、视网膜病变加重[9]也会影响视力。糖尿病患者白内障正确的处理是一系列治疗过程，并非单一事件。该过程包括术前和术后密切观察、治疗视网膜病变，选择恰当手术时机和手术方式，术后看清眼底。最重要的是眼底医师、糖尿病医师和白内障手术医师的密切合作。

    术前处理

　　合并有危害视力的视网膜病变的白内障患者术后视力会很差[4]。术前务必对具临床意义的黄斑水肿及高危视网膜病变进行光凝治疗。即使轻微白内障也会影响眼底情况的观察，如视网膜增厚或新生血管形成，及血管造影检查等。而且，晶体混浊还会影响对确诊的视网膜病变进行光凝治疗。此时，需用长波长激光，如黄光（577 nm）、二极管红外线光（810 nm）,它们比氩绿激光（514 nm）更易穿透白内障核。在间接检眼镜或透巩膜二极管激光头辅助下，更易进行全视网膜光凝。对于白内障混浊程度较重，合并增殖性视网膜病变，术前不能进行光凝的病例，如果超声检查发现玻璃体出血、牵拉性黄斑脱离，则需进行白内障摘除、玻切和眼内光凝联合手术。如果超声检查提示不需玻切，可在进行白内障手术时，进行间接全视网膜光凝[10]，这样可减少手术并发症或减轻其严重程度。

    手术：适应症和时机选择

　　有症状的视力丧失或降低是非糖尿病患者进行白内障手术的主要指征。对于糖尿病患者，监测视网膜病变情况及保证能在必要时进行光凝，应成为另一项重要指征。有些作者根据糖尿病患者白内障手术后并发症的发病率高，术后视力预后差的特点，建议应在视力降至20/100以下时进行手术[8]，或根本不手术[11]。然而，在这种视力水平下，白内障混浊会影响视网膜病变的诊治，手术预后也很差。相反，如果在白内障影响视网膜病变诊断治疗前即手术摘除，不仅可以对视网膜病变进行非干预性监控，而且手术预后较好。故糖尿病患者的白内障手术应尽早进行。

    手术方式与人工晶体的选择

　　眼后节手术并发症常常决定糖尿病患者白内障术后的视力。因此选择手术方式和人工晶体要以能看清眼底为目的。硬性、光学直径大的PMMA晶体有利于周边视网膜的观察，对于需进一步行全视网膜光凝或玻璃体视网膜手术治疗的患者有益。也可以在术后早期行广泛的后囊摘除术。另外，对于存在明显的视网膜病变进展[5]以及后囊混浊[6]危险因素的严重视网膜病变患者也很重要。但是，此类晶体较易形成表面沉积[12]，需作较大切口，影响屈光稳定性的恢复，加重术后炎症反应。折叠式硅胶晶体可经小切口植入，但晶体袢不能承受术后早期后囊切开操作，且前囊口收缩发生率高[13]。而且硅胶晶体有一个缺陷，即在玻切术中进行气－液交换时会附着液体小滴，影响术中观察眼底[14]，或表面长期附着硅油滴[15]。丙烯酸晶体也可通过小切口植入，具有稳定性强、不易附着硅油[16]、前囊狭窄发生率较低[13]和囊膜混浊发生率低等优点，但其在糖尿病患者中的应用资料有限。

　　白内障囊外手术使用开罐式撕囊法，减小了前囊口缩窄的危险，但大切口和核娩出会对组织造成损伤，加重糖尿病眼的术后炎症反应。对46例糖尿病患者应用超声乳化术加折叠式硅胶晶体植入和囊外摘除术加PMMA7mm直径晶体植入的患者进行的随机配对统计分析[17]发现，囊外手术眼术后早期炎症和囊膜混浊发生率高。两组间，黄斑囊样水肿发生率、需黄斑光凝治疗例数、视网膜病变严重性或进展程度、需全视网膜光凝或术后1 年视力达到6/12的例数等项无显著性差异。

    术后处理

    眼前节并发症

　　糖尿病眼白内障术后非常容易发生严重的纤维渗出性葡萄膜炎[18]。虹膜血管的渗透性增加与糖尿病视网膜病变严重程度呈正相关。白内障手术促使大分子蛋白，如纤维蛋白原进入前房，在人工晶体前面、玻璃体前界膜、后囊或瞳孔区形成纤维蛋白膜，造成假晶体眼瞳孔阻滞性青光眼。对于糖尿病患者白内障术后后囊混浊发生率，各文献报道不一，有人认为降低，有人认为升高[6]。新生血管会侵犯虹膜表面（虹膜红变）、晶体后囊的前表面（囊膜红变）或在某些罕见情况下，眼后节的新生血管在晶体后囊表面形成分支（玻璃体前纤维血管增殖）[7]。这些并发症是由于血管活性内皮生长因子（VEGF）等可溶性视网膜源因子活性增加造成的。它们可经小梁网排出眼外，但内源途径会刺激新生血管形成，后囊细胞增殖及虹膜血管渗透性增加。

　　术后葡萄膜炎的治疗，需在眼表和眼周局部应用激素、非类固醇类抗炎药、阿托品等药物；如纤维素渗出明显，还需应用组织纤维蛋白溶酶原激活物。出现囊膜混浊，则需用后照法检查是否有纤维血管增殖；并在维持植入晶体稳定的前提下，尽早进行最大程度地囊膜切开，因为周边细胞增殖会影响眼底检查。由于前节和后节新生血管化进展非常迅速，继发性新生血管性青光眼通常很难治疗，所以一旦出现新生血管，必须马上进行全视网膜光凝。如果出现前玻璃体纤维血管增殖，相应的囊膜混浊会影响全视网膜光凝。此时行囊膜切除会导致出血，用氩激光直接封闭前玻璃体血管后，再进行囊膜切开和全视网膜光凝就比较安全。

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