3  讨论

    3.1  激光光凝的不良反应及并发症

    3.1.1  继发性出血可能与以下有关  （1）高能量、小光斑直接击伤视网膜小血管或毛细血管；（2）视网膜下新生血管较多，正常治疗时引起多点渗血；（3）个别妇女经期激光时不明原因出血。

    3.1.2  近期视力下降和黄斑水肿加重  这是由于轻度激光光凝后的初期视网膜色素上皮水平的视网膜外屏障的破裂,液体由脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜，特别是黄斑附近一次光凝过多或过于集中。一般几天后就会逐渐减轻或消失，是眼底光凝的正常反应，与光损伤和视网膜光凝反应有关。

    3.1.3  损伤黄斑中心凹  由于黄斑区水肿,或后极部因出血、渗出、萎缩等原因导致中心凹标志不明显,治疗时很易误伤中心凹。若光凝后即出现中心视力下降，可能是误伤黄斑所致。

    3.1.4  视野缺损及旁中心暗点  由于神经纤维层受损和小血管闭塞所致,常见于光凝时间较长和光斑过多的患者。严重的视野缺损、视力骤降，可能是光凝导致继发性视网膜脱离。

    3.1.5  色觉障碍  部分患者光凝后有色觉障碍或原有的色觉障碍加重。

    3.1.6  脉络膜新生血管膜  应用氩绿或氩蓝－绿等激光，特别是应用50 μm光斑进行局灶性光凝微血管瘤后,可使能量聚集,产生的能量密度足以使Bruch膜破裂,穿透Bruch膜，产生脉络膜新生血管膜。因此低能量和直径大于200 μm的光斑可减少这一并发症的发生。

    3.1.7  视网膜下纤维化  纤维化的发生可能是激光刺激了视网膜色素上皮增生所致，同样由小光斑、高能量密度的激光光凝所致,故也可以通过使用低能量和较大的光斑来避免。有的形成视网膜下纤维膜。

    3.1.8  光凝斑进行性扩大  激光治疗数月或数年,激光斑周围色素上皮萎缩进行性扩大。如靠近中心,可影响中心视力下降。

    当然以上原因可能与激光治疗本身有关，也有与疾病的发展和机遇等有关。

    3.2  经验总结

    3.2.1  在不能选择波长的情况下，总结出如下经验  （1）早期及时的光凝是减少并发症的先决条件。（2）在光凝时期，少用或不用扩血管、活血化瘀之类药物。

    （3）避开妇女经期实施治疗。

    （4）合并血液疾病患者要注意使用凝血药物。

    （5）激光治疗后要强调避免剧烈运动。

    3.2.2  光凝并发症的处理  （1）出血：即时少量的出血，可在镜下明显观察到出血点，此时将曝光量降低，立即封闭出血点，加压并停止继续治疗，一般可在次日调整能量后完成后续治疗；大量或治疗后继发出血，我们用加压包扎，门诊用中药生蒲黄汤凉血止血活血，3～5天后，改用活血化瘀的血府逐瘀汤或类似功用的中成药，由激光直接造成的出血，吸收都较快，若1个月后仍然无效再考虑玻切等治疗（参见相关文献［2，3］）。（2）黄斑水肿：用改良格栅样光凝，适当限制每次光凝的量,应用较低强度的光凝斑等,可减少近期的视力下降和黄斑水肿加重。并同时选择使用激素、消炎痛类药物，中药应用利水渗湿、活血化瘀药物。（3）视功能损伤：分次曝光，每次曝光控制在450点内，曝光量大或患者明显感觉视功能受损者，延长治疗密度，1周或2周治疗1次。PRP治疗分3～5次完成。可辅以补益肝肾、益气活血的中药，以及维生素E、B族维生素等药物。

    眼底光凝是目前治疗糖尿病性视网膜病变最为有效的方法之一，严格规范的治疗方式，合理的治疗时机，以及配合中西医药物，是减少激光并发症，保存中心视力,提高疗效的有用途径［2，3］。

    由于此研究是门诊资料回顾性总结，许多患者由于未能复查FFA，未纳入观察，对其结果有一定影响。

    还有如角膜水肿、炎症、晶体损伤、玻璃体改变、眼压升高、EOG、ERG改变和暗适应的其他并发症的处理，尚需进一步研究。

   【参考文献】

1 张惠蓉.视网膜病临床和基础研究.太原：山西科学技术出版社,1995,79.

2 周绿绿,李晟,王明芳.中药联合光凝治疗黄斑水肿的疗效观察.中国实用眼科杂志,2006,12（24）:1295-1297.

3 李晟,刘爱琴,廖品正.激光联合中药治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.中国实用眼科杂志,2002,20（4）:276.

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