【关键词】 人工晶状体，前房型；白内障；晶状体植入术
作为无晶状体眼及白内障手术，术中后囊膜破裂无法植入后房型人工晶状体的补救措施之一，弹性开放袢前房型人工晶状体植入术已逐渐推广。1999年6月至2005年6月，漯河市中心医院眼科对27例（27眼）患者行新型弹性开放袢前房型人工晶状体植入术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 27例(27眼)中男18例，女9例，23～79岁，平均58岁。一期植入前房型人工晶状体20眼，其中老年性白内障14眼，外伤性白内障6眼。二期植入7眼，其中老年性白内障术后5眼(4眼为囊内摘出术后，1眼为囊外摘出术后)，外伤性白内障术后2眼。术前视力＜0.05者16眼，0.05～0.20者11眼。所有病例术前均无眼压异常和浅前房、窄房角的解剖异常。
1.2 手术方法 一期植入先行囊外(包括超声乳化)白内障摘出术，术中后囊膜破裂较大，无法植入后房型人工晶状体，部分行前部玻璃体切割，清除前房内玻璃体，立即用匹罗卡品缩瞳，前房内注入透明质酸钠，全部经上方切口植入前房型人工晶状体。二期植入前匹罗卡品缩瞳，颞侧切口，前房内注入透明质酸钠，根据具体情况分离虹膜前后粘连，去除视轴区混浊物和前房内玻璃体，酌情用匹罗卡品缩瞳，再注入透明质酸钠，植入前房型人工晶状体。先使人工晶状体下袢抵到下方或鼻侧房角，然后用晶状体镊夹持上袢膝部向下推送并同时稍作顺时针旋转，使上袢被压缩并进入前房，再用晶状体钩顺时针调整上下弹性袢，使人工晶状体位于水平固定位(上方切口)或上下固定位(颞侧切口)，行虹膜周边切除，10/0尼龙线缝合切口，置换出透明质酸钠。本组病例使用美国ALCON公司和宇宙公司的前房型人工晶状体。
2 结 果
2.1 术后视力 术后随访1～36个月，最佳矫正视力：0.05以下1眼，0.05～0.25者2眼,0.30～0.40者3眼,0.50以上者21眼(77.8%),视力差者主要是外伤性白内障和合并黄斑病变的老年性白内障。
2.2 并发症 ①角膜水肿、后弹力层皱褶18眼，应用激素、高渗糖局部点眼，7～14?d内完全恢复；②一过性眼压高19眼，眼压最高在40?mmHg，经药物降眼压处理，7?d内眼压控制正常；③虹膜睫状体炎：术后均有不同程度的炎性反应，经皮质类固醇等治疗，持续数天后消失，另外2眼因患者血糖控制不佳和既往具有慢性虹睫炎病史，于术后1和3个月出现炎性反应，经皮质类固醇等治疗控制；④玻璃体脱失和瞳孔不圆、移位。主要与术前外伤和前房型人工晶状体植入前的白内障或半脱位晶状体摘出有关。
2.3 前房角情况 术后晶状体袢水平固定位的房角接触点局部前粘连，垂直位的上方房角易前粘连。但没有超过120°，同时作了预防处理没有出现长期高眼压现象。
3 讨 论
Auffarth等［1］分析了4?000多例前房型人工晶状体取出病例后认为，不应对所有类型的前房型人工晶状体植入都予以否定，新一代4点或3点固定或弹性开放袢一体化全PMMA人工晶状体用于二期植入和人工晶状体置换术安全、有效，并可考虑用于一期植入。Lim和Lass等［23］对348例二期人工晶 状体植入作了分析比较，排除术前其它眼病因素，后房型人工晶状体植入(234例)和前房型人工晶状体植入(114例)两者术后视力≥0.5者分别占93%和91%，两者差异无统计学意义(P=0.771)，术后晚期并发症发生率也无差别。由此可见，前房型人工晶状体植入产生的严重并发症，主要与老式的硬质闭合袢前房型人工晶状体的设计、材料和制造工艺有关，而非手术方式本身所致。
手术要点［4］：①晶状体后囊膜破裂大于5?mm、玻璃体脱出时，应首先迅速缩瞳，在缩瞳时如发现瞳孔变形，说明有玻璃体牵拉，应彻底切除前房内玻璃体，使瞳孔复圆。术毕时前房内注入气泡，减轻、防止瞳孔上移；②为避免术后瞳孔阻滞，出现继发性青光眼，应常规做周边虹膜切除术；③对膜性内障或虹膜与囊膜广泛粘连者，为防止对眼内组织造成较大创伤，引起术后的严重反应，只需将瞳孔中央区的囊膜切除>3?mm，即可直接植入前房型人工晶状体，而不必强行分离粘连；④前房型人工晶状体植入后应调至水平位，以免袢对切口、虹膜周切口的慢性刺激与压迫;在晶状体调位时要轻压弹性袢，使其脱离房角后再旋转，防止损伤房角；⑤术中充分应用粘弹剂，保护角膜内皮，减少虹膜面的摩擦，便于晶状体植入及调整位置;⑥术后全身与局部应用激素，以减轻色素膜炎反应，并以短效散瞳剂活动瞳孔，避免瞳孔阻滞。弹性开放袢新型前房型人工晶状体的袢柔软，圆钝，富有弹性，仅以4个点与房角接触，不损害房角组织，不影响房水的排出，在植入人工晶状体时也不需精确测量房角间距，晶状体在前房内固定良好，袢与光学区平面呈15°拱角，光学区与虹膜表面之间无磨擦，不影响瞳孔的活动，不会引起瞳孔阻滞，对眼内组织刺激小［5］。因此，大部分患者术后反应轻、恢复快，弹性开放袢前房型人工晶状体在眼内有着较好的生物相容性。
尽管新型弹性开放袢前房型人工晶状体使前房型人工晶状体植入术日益安全可靠，但其并发症似乎仍较后房型人工晶状体植入术多，这固然与前房型人工晶状体植入术前患眼条件较差(如受过外伤、做过手术等)密切相关，但也跟人工晶状体位于前房这一特殊位置有关。
新型弹性开放袢前房型人工晶状体植入的操作是在虹膜前面，离角膜内皮很近，因而粘弹剂的应用就非常重要。对于涌入前房的玻璃体应彻底清除或行前段玻切，再注入粘弹剂，以向后推压玻璃体，否则可导致玻璃体疝、人工晶状体倾斜或继发性青光眼［6］。在植入该晶状体前一定要先缩瞳，整复虹膜，否则人工晶状体袢压迫虹膜根部，会引起术后疼痛、瞳孔变形或慢性葡萄膜炎。同时还应行周边虹膜切除以防止继发性青光眼。
何守志等［7］报道，前房型人工晶状体植入后，影响视力的主要因素是术后角膜水肿和炎症。最终随着炎症和水肿的消退，视力结果均较满意，本文的结果与之十分接近。老年性白内障囊内或囊外摘出术后的二期前房型人工晶状体植入，术后视力恢复快，并发症少，均达到术前最佳矫正视力。外伤性白内障，无论是一期还是二期植入，由于角膜和虹膜(瞳孔)的损伤，疗效相对较差。一期和二期植入相比，二期植入的效果相对较好，术后并发症也相对较少、较轻，这可能均与病例本身条件有差别有关。术前条件差，术中前房操作多者，术后反应就较大。
后房型人工晶状体囊袋内植入符合正常生理位置，可获得满意的术后视力。但在无晶体后囊支撑的情况下，选择植入弹性开放袢前房型人工晶状体，比巩膜缝线固定的后房型人工晶状体植入更便捷、安全，植入路径短，眼部组织的损伤小，是一种有效、可靠的首选补救措施。
【参考文献】
［1］ Auffarth G U, Wesendahl T A, Brown S J, et al. Are there acceptable anterior chamber intraocular lenses for clinical use in the 1990′s? —an analysis of 4104 explanted anterior chamber intraocular lenses［J］. Ophthalmology， 1994, 101(12):19131922.
［2］ Lim E S, Apple D J, Tsai J C, et al. An analysis of flexible anterior chamber lenses with special reference to the normalized rate of lens explantation［J］. Ophthalmology, 1991, 98:243246.
［3］ Lass J H, Desantis D M, Reinhart W J, et al. Clinical and morphometric results of penetrating keratoplasty with onepiece anteriorchamber or suturefixated posteriorchamber lenses in the absence of lens capsule［J］. Arch Ophthalmol, 1990, 108:14271431.
［4］ 马伟建，胡磊，陈迪.弹性开放袢前房型人工晶状体植入术［J］.泰山医学院学报,2002，23（4）：388389.
［5］ 谢立信，董晓光，朱刚，等.新型开放袢前房型人工晶状体植入临床观察［J］.中国实用眼科杂志,1998,16（10）：618620.
［6］ 王岩，郭黎娅.弹性开放袢前房型人工晶状体植入53例临床观察［J］.天津医药，2003，31（10）：668669.
［7］ 何守志,郝燕霞,李晓陵,等.新型弹性开放襻前房型人工晶体Ⅱ期植入［J］. 中华眼科杂志,1996,32(6):283284. |
