3  讨论

    “Shin-Nippon SRW-5000 Auto－Refractor”是市场新推出的一种客观调节检测仪。它的机械原理是使用近端红外线（波长850 nm）照明的圆环像在眼底形成反射，然后由一个CCD(Charge Coupled Device)相机来接收反射像，通过分析成像大小的改变来得出被检者眼在调节发生时的眼屈光改变状态。同时该仪器能提供检查中开放的双眼同时视远环境，可设置由远至近不同距离的检查视标，来客观准确地获得更加精确的调节数据[2，6]，检查结果被认为是从事调节功能研究的公认标准。

    临床上屈光检查（验光）前对患者滴药的次数及最佳检查的时间并没有严格的要求，以至于不能保证每个患者都在该药的最佳药效时段内进行检查，从而影响了检查的结果。但究竟哪一个时间段是睫状肌麻痹效果最佳的阶段，或者说在滴完药后多长的时间内仍可以进行可靠的屈光检查，而什么时候睫状肌肌力能恢复到正常水平，这些都是眼科医生必须了解和掌握的。对于不同的睫状肌麻痹剂，药效动力学自然不尽相同。本研究的数据表明：对于0.5％托品酰胺滴眼液，在使用客观测量方法评价其药效动力学时，最佳睫状肌麻痹效果在第一次滴药后第45分钟出现[残余调节M=（0.40±0.26）D]，在第一次滴药后的第25分钟到第85分钟，残余调节水平均能维持在一个较稳定的较低的水平（最大残余调节<1 D），基本符合文献中对屈光检查时残余调节的要求[3，5]。也就是说在滴用3次0.5％托品酰胺滴眼液后，可以有接近1 h的良好睫状肌麻痹效果窗口期供医生检查，但如果错过了这个窗口期，则可能面临较大的残余调节，可能会影响屈光检查的准确性。而在第一次滴药后第345分钟（5.75 h）时，被麻痹的睫状肌的调节幅度已经基本回复到滴药前的水平（客观法测量），这为临床上更好地使用托品酰胺提供了科学的依据，同时也能辅助患者的解释理解工作。

    在本研究中，我们注意到在调节幅度（残余调节）的测量过程中，在同一时间下用不同方法的测量结果差异有显著性，例如在第一次滴药后的第45分钟，移近法所得的平均残余调节M＝（1.80±0.60）D，负镜法所得的平均残余调节M=（1.62±0.42）D，客观法所得的平均残余调节M＝（0.40±0.26）D，三者之间差异有显著性（P<0.05），这与Manny等[5，7]学者报道的结果一致。对于残余调节检查中主观检查结果和客观检查结果的区别，我们分析认为由于主观检查需要患者的密切配合，患者的主观反应会对检查结果产生重要影响：在移近法的检查中，检查视标在由远移近的过程中会带来“近觉性调节”以及“聚散性调节”，因此往往会引起检查结果偏大；而在负镜法的检查中，虽然排除了“近觉性调节”的影响，但由于在检查过程中患者始终被要求在相对较长的一段时间内注视同一视标并保持清晰，短期视觉记忆会对诱发调节的精确度产生影响，从而导致这种主观检查时得出的残余调节量仍偏大；而使用Shin-Nippon SRW-5000 Auto－Refractor进行客观调节测量时，由于仪器能够在较短的时间内通过红外线眼底成像的大小改变来客观换算出残余调节的量，避免了上述主观方法提到的几个缺陷，同时把对被检者的主观依赖性降至最低，因此结果的可信度较高，客观地提供了被检者残余调节的真实情况[2]。通过本研究的数据不难发现，用主观方法检查调节功能时，比较容易得出比实际结果偏大的结果，更易造成托品酰胺药水的睫状肌麻痹效果不佳的假象。这也提醒我们在今后实际日常临床和科研工作中，应充分认识主观调节检查的缺陷，从而在使用这些主观调节检查数据时给予科学对待。

    综合以上分析，我们认为0.5％托品酰胺滴眼液是一种有效的睫状肌麻痹剂，适合在对正常人群（含轻度近视）眼科屈光检查过程中使用；但由于其对这类人群的最佳睫状肌麻痹时间较短，所以建议屈光检查必须在完成滴药后1 h内完成检查，否则必须重新滴入，以免睫状肌所致的残余调节影响屈光检查结果的准确性。至于0.5％托品酰胺滴眼液对于远视、高度近视人群以及儿童的睫状肌麻痹效果，则有待进一步研究探讨。

   【参考文献】

[1] Mallen EA， Wolffsohn JS， Gilmartin B， et al． Clinical evaluation of Shin-Nippon SRW-5000 auto-refractor in adults[J]． Ophthal Physiol Opt，2001，21（2）：101-107．

[2] Atchison DA. Comparison of peripheral refractions determined by different instruments[J]． Optom Vis Sci，2003，80（9）：655-660．

[3] 蒋丽琴，吕帆． 环戊通松弛豚鼠睫状肌的调节作用[J]. 眼视光学杂志，2004，6（4）：203-206．

[4] Wolffsohn JS， Gilmartin B， Mallen EA， Tsujimura S. Continuous recording of accommodation and pupil size using the Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor[J]． Ophthalmic Physiol Opt，2001，21(2)：108-113．

[5] Manny RE， Hussein M， Soheiman M， et al． Tropicamide(1%)：an effective cycloplegic agent for myopic children[J]． Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42（8）：1728-1735．

[6] Chat SW， Edwards MH. Clinical evaluation of Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor in children[J]． Ophthal Physiol Opt，2001，21（2）：87-100．

[7] Egashira SM， Kish LL． Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia in children[J]． Optom Vis Sci，1993，70（12）：1019-1026．

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