【摘要】 目的：观察曲安奈德(triarncinolone acetonide，TA)玻璃体腔注射治疗黄斑水肿(maeular edema，ME)的疗效。方法：对22例(26眼)黄斑水肿患者行玻璃体腔内注射曲安奈德后定期随访3a，观察治疗前后视力、眼压及眼底黄斑区改变情况。结果：全部患者玻璃体腔内注射曲安奈德后视力比术前提高，黄斑水肿消退或减轻。结论：玻璃体腔内注射曲安奈德可消除黄斑水肿，提高视力，但远期效果有待进一步研究。
关键词：曲安奈德；玻璃体腔注射；黄斑水肿
0引言
黄斑水肿(maeular edema，ME)是很多眼底疾病在黄斑区的表现，发病机制主要是因为黄斑区局部毛细血管内皮细胞屏障(内屏障)和／或色素上皮细胞屏障(外屏障)功能损害致细胞外液渗漏积存在于黄斑区外丛状层Henle纤维间而致ME［1］。可继发于糖尿病、视网膜静脉阻塞以及白内障术后、视网膜脱离等多种眼病。近年来，为达到药物在眼内局部高浓度及长时间持续作用，临床采用玻璃体腔内注射长效糖皮质激素曲安奈德(triarncinolone acetonide，TA)注射液，治疗各种原因所致的ME，显示出良好的临床效果。我院眼科自200501/200701对22例(26眼)行玻璃体腔内注射TA取得了良好的疗效。现报告如下。
1.对象和方法
1.1对象 为200501/200701来我院就诊的经眼底检查及FFA，OCT检查确诊为ME的22例(26眼)患者行玻璃体腔内注射TA。其中男8例(10眼)，女14例(16眼)，年龄18～74(平均46)岁。其中RVO 10例(10眼)，DR 12例(16眼)。注射前视力为指数／眼前～0.2，眼压均在21mmHg以下，术后安排定期复诊。
1.2方法 所有患者术前行相关检查，包括全身一般情况、视力(裸眼和矫正视力)、裂隙灯、眼压、眼底、视野。所有病例均行眼底荧光造影(FFA)、干涉光断层扫描仪(OCT)检查。所有患者均符合ME的临床诊断。诊断标准是根据文献的标准分类［2］：轻度水肿(171～250μm)，中度水肿(251～400μm)；重度水肿(>400μm)。玻璃体腔内注射曲安奈德的方法：术前3d术眼滴用氧氟沙星（泰利必妥）滴眼液；术眼散瞳，口服乙酰唑胺片，术眼局部常规消毒铺巾，结膜囊滴4g/L盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜)麻醉，行前房穿刺，适当降低眼压，然后用1mL注射器抽取TA (昆明积大制药公司生产40g/L) 混悬液0.1mL(4mg)于颞下方角膜缘后5～6mm处垂直刺入玻璃体腔内，确定无误后，缓慢推注0.1mL(4mg)，拔出针头，检查眼前有手动，通过前房穿刺调整眼压，结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg后敷料包扎术眼。观察指标按照术后第1d行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯及眼底检查；随访3mo，观察患者自觉症状，最佳矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查；术后3mo行FFA及OCT检查。
2结果
术后1d，视力均有所提高，自觉视觉质量有所改善；随访3mo，所有患者视力均有提高，2眼(7%)视力提高4行，18眼(69%)视力提高3行，3眼(12%)视力提高2行，3眼(12%)给药后视力由手动/眼前提高到0.1；其中有5眼(19%)分别于术后4，6mo时水肿复发，再次行玻璃体腔内注射曲安奈德，黄斑水肿消退。眼压：6眼(24%)均为年轻患者，其中3眼为术后1d，3眼为术后2mo内，眼压>2.8kPa（21mmHg），经降眼压药物治疗后恢复正常，余20眼术后3mo内眼压有轻度升高，但均在正常范围内。眼底检查：术后第1d可见后极部视网膜有白色颗粒附着，随访期间白色颗粒逐渐减少，至3mo左右基本消失，直接检眼镜下见黄斑区水肿明显消退。FFA及OCT：行FFA检查，结果示黄斑水肿均明显改善，血管渗漏明显减少；行OCT检查，结果示术后黄斑中心凹的厚度较术前明显下降。所有病例均未出现眼内出血、眼内感染、白内障、视网膜脱离、视网膜毒性反应及假性前房积脓等并发症。
3讨论
ME可由多种原因引起，严重者黄斑区会发生囊样变性。因为黄斑中心是视锥细胞集中的地方，是中心视力的敏感部位，故黄斑区发生水肿，中心视力将会严重受损。以往对ME的治疗以黄斑区格栅样激光光凝及手术治疗为主，虽然可在一定程度上缓解病情，减少视功能的丧失，但由于存在适应证的选择、复发、并发症等方面的问题，其在临床上的应用受到限制。
以往对ME的治疗，其治疗根据病因不同，全身或局部可应用非甾体类药物、碳酸酐酶抑制剂、糖皮质激素，亦可应用高压氧治疗、激光光凝、玻璃体切割手术等［3］，但其疗效一般，仅部分缓解黄斑水肿，另外激光治疗需慎重。由于黄斑解剖生理上的特殊性，选择何种方法既能达到治疗目的，又能尽量减少对黄斑的损害，多年来一直是眼科医师研究的方向。近年来随着对ME机制研究的深入，前列腺素等炎症介质在ME发病中的作用逐渐引起重视 ，而TA作为一种长效的糖皮质激素，具有很强的抗炎作用。TA是一种水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素，是白色或类白色结晶状粉末，难溶于水，微溶于乙醇和氯仿，药物作用半衰期为76～635h。因其难溶于水，故局部作用此药时吸收缓慢，作用时间长，可维持2～3wk或更长。其作用机制主要是减少血—视网膜屏障的破坏，非特异性地抑制花生四烯酸的途径，以及下调血管内皮生长因子，减轻眼组织细胞的免疫反应，降低炎症血管的渗透性，降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用，因此它对于眼组织有很强的抗炎作用及减轻效应期的免疫性炎症反应，从而用来治疗各种病变所致的ME。
本组经玻璃体腔注射TA，术后随访3mo，结果显示26例患者视力均有提高。术后FFA结果示黄斑水肿明显减轻，OCT结果示同术前相比黄斑中心凹的厚度下降。在TA玻璃体腔注射中，可能出现的并发症中最受重视的是眼压升高和视网膜的毒性反应。Jonas等［4］报道玻璃体腔注射曲安奈德后眼压升高的发生率将近50%，而且把眼压升高与屈光不正、性别、治疗疾病种类、糖尿病、术前是慢性开角型青光眼患者等因素做相关性分析无统计学意义，但与年龄有相关性(P=0.013)，年轻患者术后易引起眼压升高。本组26眼中有6眼年轻患者眼压暂时性升高，经局部应用降眼压药物得以控制，余未见明显的并发症。而对于视网膜的毒性反应，MeCuen等［5］在兔眼实验证实曲安奈德对眼部组织尤其是视网膜没有毒性作用。国内段雅剑等［6］报道随着玻璃体腔内药物剂量的增加，曲安奈德对视网膜功能及超微结构的影响逐渐显著，4mg以下的剂量对人视网膜无毒性作用。
总之，玻璃体腔注射TA治疗ME疗效较好，但对其适应证、给药剂量剂型、远期疗效及并发症应进一步深入研究，故临床上应谨慎用药。同时，在玻璃体腔内注射TA的众多研究报道中都出现了ME复发的情况［7］，复发后再次注入TA依然有效，但仍有再次复发的可能性，说明玻璃体腔内注射TA可能只是ME的一种辅助治疗或短期治疗，而非一种根治性的治疗方法。
【参考文献】
1 袁玲.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究.中国实用眼科杂志,2006;l:l7
2王光璐,马凯,张风.糖尿病性视网膜病变中心凹OCT检查.中华眼底病杂志,2001;17:185186
3李风鸣.眼科全书(中册).北京:人民卫生出版社,1996:251l
4 Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmo1,2003;87(1):2427
5 MeCuen BW 2nd, Bessler M, Tano Y. The lack of toxicity of intravitreal administered triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol,1981;91(5):785788
6段雅剑.玻璃体腔内注射曲安奈德对兔眼视网膜功能及超微结构影响的实验研究.中华医学会第九届全国眼科学术大会,2004:97
7张雁冰,成霄黎,董静.二次玻璃体腔注射曲安治疗糖尿病黄斑水肿.国际眼科杂志,2005;5(6):12071210 |
