结　　果

　　长期滥用可卡因导致大面积眶骨缺损的1例使用了颅骨膜瓣，更厚、更富含血管的帽状腱膜颅骨膜瓣则被用于3例因外伤或肿瘤切除术所致的不同眼周组织缺损。2例因广泛的眼周恶性肿瘤施行了Mohs显微手术，其中1例为基底细胞癌，另1例为皮脂腺癌，第3例因外伤而导致大面积上睑畸形。在所有重建眼睑的3例中，均因组织缺损过大而无足够的血管化组织供养游离的植片。3例涉及眼睑

　　再造的病例使用了板层皮片。在1例肿瘤患者中，需用组织扩张法以为后期重建术提供足够的皮肤。术后随访1～5年，所有重建的眼睑均获得了可接受的整形外貌，并为角膜提供了良好的保护。本组患者中未发生并发症。

讨　　论

　　尽管帽状腱膜或颅骨膜瓣在颅面重建中占有重要地位，但其在眼科领域的应用几乎未见报道。颅骨膜瓣在解剖学上可以明确定义^{3，5，12～14}，并已证实是解决头颈部各种复杂的重建难题的多功能组织瓣^1～10。这种组织瓣的固有特点是血供丰富，使其能非常可靠地被转移到血供贫乏的受区。该组织瓣既能滋养鼻重建术中的软骨移植物，又能同时供养位于其表面的全厚皮片，从而证实了该组织瓣具有极好的血运⁶。这种组织瓣柔韧、菲薄，适用于要求覆盖物必须柔软、贴合的重建手术。这种独特的组织特性加上它邻近眼周区域，使其非常适合眼眶及眼睑的重建。

　　鼻内使用可卡因对鼻中隔组织的破坏作用已确切证实¹⁷，但因滥用可卡因而累及眼部却不常见。在例1中，我们认为局部眶组织缺血及鼻腔内空气流动引起的慢性刺激使患者对药物治疗失去反应。由于这一区域血运差，既往将眼眶与有污染的鼻腔隔开的常用方法是有限的。如果缺乏血管化组织的覆盖及滋养，用于修复暴裂性骨折的游离颅骨植片是不可能成活的。在病例1中使用颅骨膜瓣为微血管栓塞区提供了血运组织¹⁷。因为需要较大的旋转弧度将组织瓣插入眼眶，所以用较薄的颅骨膜瓣代替了较厚的帽状腱膜颅骨膜瓣。而且使用这种组织瓣的目的是将其作为一个屏障，而非游离移植物的血管床。这一组织瓣成功地隔开了眼眶和鼻腔，并可象吊带一样起到支撑眶内容物的作用。

　　在这些病例中，我们也使用帽状腱膜颅骨膜瓣重建了3例全层上睑缺损。作为任何一种外伤或恶性肿瘤切除术后的结果，眼睑组织的广泛缺损对我们重建眼睑提出了严峻的挑战。眼睑重建的目的在于恢复正常的解剖结构，获得可接受的整形外貌，并恢复眼睑功能以保护眼球。要修复全层的眼睑缺损必须使前后两层均得以修复替代。重建这两层结构，必须保证两层中起码有一层具有独立的血供。

　　本组3例眼睑缺损，因缺损范围很大，不能利用推进皮瓣、下睑组织或前额正中组织瓣修复。在例4中，广泛的软组织缺失及下睑创伤阻碍了利用下睑组织再造上睑。在这3个涉及眼睑重建的病例中唯一可供选择的就是使用自体游离组织移植。当使用游离植片时，必须用血管组织丰富的组织瓣将其覆盖。并且，从解剖上讲，眼睑的特殊功能要求前层植片要薄而柔韧，以适应眼睑运动的需要。在眼周区域寻找可利用的血管组织方面，Doxanas¹⁸建议松解眼轮匝肌，将其移行到睑板移植物表面作为带蒂的组织瓣为游离的皮肤植片提供血供床。然而缺损范围的大小和轮匝肌的可移行度限制了该方法的使用。这一技术很适合于仅限于下睑的小范围缺损或作为睑板-结膜植片的铺衬。

　　在眼睑重建术中，颞侧筋膜及颞顶筋膜瓣也被用作血管蒂以供养游离皮片^19～21。与颞侧筋膜相关的缺点包括以下几个方面：（1）不含有中轴血管；（2）如果不包括肌肉，它不能象血管组织瓣那样被转位；（3）组织可能增厚、累赘，难于旋转；（4）有发生颞窝低陷的潜在可能²¹。在眼睑组织重建中使用颞顶筋膜作为供养移植物的血管组织与我们应用帽状腱膜颅骨膜瓣相似。在解剖学上，颞顶筋膜作为浅层肌腱膜的延伸与前额的帽状腱膜层相延续。颞顶筋膜的血运来自颞浅动脉和静脉。在我们的所有病例中，帽状腱膜颅骨膜瓣均以眶上和滑车上血管为血供来源。既然较薄的颅骨膜瓣能供养游离的皮片^3，5，10，我们相信，血运更丰富的帽状腱膜颅骨膜瓣更适合重建上睑。在不能将帽状腱膜颅骨膜瓣设计成所需的形状时，可考虑使用颅骨膜瓣。

图11　例2重建术后5年的外观

　　前额的帽状腱膜瓣或颅骨膜瓣与前额正中组织瓣相似。但前额正中组织瓣将富含血管的组织转位至眼睑需分两个阶段进行。基于前述，与前额正中组织瓣一样，帽状腱膜颅骨膜瓣可转移到上睑，并覆盖任何大小不同的缺损。主要不同点是后者无皮肤转位。因为帽状腱膜颅骨膜瓣较薄，转位后无束状组织跨越鼻梁，所以避免了二期改建术。如果重建术中前额皮肤不足或眼睑缺损过大，前额正中组织瓣就无法使用。转位的颅骨膜的潜在成骨能力很低，不会在受区生成新骨²。我们的病例无一显示在重建的眼睑中有成骨现象。

　　这些病例表明，帽状腱膜或颅骨膜瓣作为覆盖眼眶缺损和供养重建眼睑的游离移植物的血管蒂可被安全有效地用于眼周区域。这一技术完善了现行的重建方法，为眼整形外科医师治疗各种不同的眼周组织缺损提供了有价值的选择。眼整形外科医师将日益熟悉这种组织的多用性。

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