病 例 报 告

　　例　　1

　　男性，39岁，有12年的长期鼻腔内滥用可卡因史，主诉严重的球后疼痛，并在用鼻呼吸时加重。双眼视力均为20/20，眼球运动机能检查发现左眼外展功能减弱，内转功能丧失，眼前节和眼底检查正常。

　　轴向及冠状位CT扫描显示骨、鼻中隔软骨缺失,以及正常筛骨和筛窦组织的广泛缺损(图4),左眶内壁和底壁缺失。左眶内壁软组织肿块活检显示致密纤维变性并伴有慢性炎症反应，累及部分骨骼肌。因为持续的眼眶疼痛和对全身使用皮质类固醇类药物治疗缺乏反应，所以使用了颅骨膜瓣来隔离眶内组织与外界环境。通过额筛窦切开暴露眶内壁及下壁。行双冠切开，用Bovie烧灼器画出一个大矩形颅骨膜瓣，然后通过额筛切开处将瓣膜转位并插入眶内（图5）。这个颅骨膜瓣被挤在眶底后部和眶周组织之间，在眶内位置固定。术后鼻内检查可见一层光滑的粘膜化组织衬于眶内壁和底壁之间。该患者呼吸时不再感到眼部不适。

图4　例1轴向（左）和冠状（右）位CT扫描显示鼻中隔、筛骨、筛窦骨质构造的广泛破坏。左眶内壁缺失，软组织肿块包绕内直肌重建。

图5　颅骨膜瓣通过额筛开放区进入眼眶

　　例　　2

　　女性，54岁，表现为左眼睑广泛的基底细胞癌，累及颞部及耳前区（图6）。行Mohs显微手术切除大体肿瘤后，相应的组织缺损包括整个上睑、眉部、颞窝、耳前、颧骨区以及下睑的外1/3（图7）。为了重建上睑，将取自对侧上睑的游离睑板作为后层替代物。自体阔筋膜作为中介物连接睑板植片的上缘和残余的提上睑肌腱膜。在同侧缺损区的上缘作一个以眶上血管为血管蒂的帽状腱膜颅骨膜瓣（图8），然后将组织瓣转位到眼睑上，并固定于眶外侧壁骨膜（图9）。将取自大腿的大片板层皮片植于眼睑组织瓣表面和邻近的软组织缺损区（图10）。术后，患者重建的左上睑可上举（图11），因第7颅神经功能丧失，眼睑闭合功能很弱。

图6　例2广泛的结节状溃疡性基底细胞癌，混有结痂、溃疡及红斑

图7　Mohs显微切除术后的缺损。缺损上缘超过眶上缘1cm以上。准备帽状腱膜颅骨膜瓣时对额神经的保护在此已不成为问题

图8　从皮肤缺损处获得帽状腱膜颅骨膜瓣箭头显示眶上血管

图9　组织瓣被转位到游离的后层植片上。显示这种组织瓣较例1中的颅骨膜瓣厚许多

图10　帽状腱膜颅骨膜瓣为皮片提供了一个富含血管的植床

　　例　　3

　　女性，63岁，患有左上睑皮脂腺癌，行Mohs显微切除术后，几乎整个上睑缺失。全层缺损上界超过眶上缘，外侧残存5mm长的睑板。内侧存有内眦韧带和上泪小点。用游离睑板植片和自体阔筋膜修复眼睑后层，阔筋膜作为中介物，连接睑板植片和提上睑肌腱膜的边缘。与眼睑缺损受区大小一致的帽状腱膜颅骨膜瓣被转位覆盖于后层替代物上。板层皮片置于这一组织瓣的帽状腱膜表面。

　　例　　4

　　男性，29岁，车祸后4个月，眼睑、眼眶和鼻部严重畸形。曾在外院为撕脱的左上睑做过2次重建手术，但每次均因游离植片缺乏血供而发生组织坏死。

　　该患者右眼视力20/20，左眼视力20/200，瞳孔检查正常。左上直肌运动明显受限。眼外检查发现左前额凹陷及眶上缘缺失，缺乏后层的左上睑附着于眶顶，提上睑肌和眼轮匝肌功能丧失。角膜表现为弥漫的点状着色。眼底检查无异常。

　　重建设计是先用帽状腱膜颅骨膜瓣覆盖角膜，并计划植入组织扩张器¹⁶来补充修复手术最后阶段所需的皮肤。组织瓣覆盖于巩膜植片上，并用板层皮片覆盖于组织瓣的帽状腱膜表面，然后将这些由复合组织形成的上睑与下睑作睑裂缝合。6个月后用硬腭粘膜和扩张的皮肤最终完成上睑重建。

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