五、巨细胞病毒性视网膜炎的治疗

      对CMVR的治疗，要根据疾病侵犯的范围、潜在的药物副作用、既往治疗的效果来选择合适的药物和用药途径【19】。

1.治疗CMVR的药物：2000年9月，美国FDA正式批准4种用于治疗CMVR的药物：更昔洛韦（Ganciclovir）、膦甲酸（Foscarnet）、西多弗韦（Cidofovir）和Fomivirsen。

（1）更昔洛韦：是一种核苷类似物，静脉用药需每天用药，可引起严重中性粒细胞减少，需与集落刺激因子合用。口服时用药生物利用度较低，但可用于预防CMVR。玻璃体植入较每天静脉用药在控制CMVR及预防复发方面更加有效，但不能控制对侧眼和全身病变。更昔洛韦植入联合口服与静脉注射在治疗CMVR方面的疗效相似，各有优缺点。更昔洛韦的前药Valganciclovir可以增加口服更昔洛韦的生物利用度【20】。

（2）膦甲酸：是一种简单的焦磷酸盐，常需留置静脉导管以每天用药，有肾毒性。膦甲酸和更昔洛韦静脉用药在治疗CMVR方面效果相当。静脉应用更昔洛韦或膦甲酸后，多数患者在2～3个月复发。再次用药可以抑制CMVR发展，两种药物联合应用可以延缓CMVR的复发【21】。

（3）西多弗韦：半衰期较长，用药频率减低，无需静脉导管维持治疗，玻璃体内注射可以每4到6周用药一次。全身和眼部毒性较大，可以引起肾功能不全、葡萄膜炎和严重低眼压，除非其他治疗均无效，一般不用。其眼部毒性作用是睫状体毒性作用所致，低眼压常无症状，荧光光度测定可见房水分泌减少，对传统的激素和睫状肌麻痹治疗的效果不明显。Accorinti M等【22】曾报告2例应用西多弗韦治疗CMVR出现严重低眼压者，停药后应用2％Ibopamine滴眼液治疗，眼压恢复正常。

（4） Fomivirsen：是一种低聚核苷酸，可特异性抑制CMV复制，毒副作用较大，仅用于玻璃体内注药治疗对传统治疗不敏感的CMVR患者。并发症主要有葡萄膜和玻璃体炎症反应、暂时性眼压升高、视网膜脱离。其优点是用药时间间隔较长【23-26】。

2.用药途径：

（1）静脉用药：作用明确，但反复用药存在输液并发症、全身副作用。

（2）口服：可减少输液并发症。美国和加拿大的35个研究中心通过对281名CMVR患者进行更昔洛韦治疗实验，结果显示在CMVR的维持治疗中，每日6g口服与静脉用药的效果相当，疗效与总剂量呈正相关【27】。

（3）玻璃体内注射：可避免抗CMV药物的全身副作用，并发症有眼内炎、视网膜脱离、一过性中央动脉栓塞、玻璃体出血、白内障、散光等。

（4）药物缓释装置：经睫状体平坦部手术置入药物缓释系统，可避免频繁玻璃体注药，并发症有：眼内炎、视网膜脱离、玻璃体出血、植入物异位、散光、低眼压、白内障等。需手术取出植入物，常较困难且可出现并发症。Sakurai E等【28】报告用生物降解性聚合体制作成装载有更昔洛韦的巩膜塞，置于兔角巩膜缘处的巩膜切口处，持续释放药物，不必手术取出。但目前尚无临床应用的报告。

3.治疗效果的评价指标：CMVR治疗的目的是保护视功能，因此视力和视野的检查是必不可少的【29】。但视力和视野的改变可能受其他因素的影响，如并发视网膜脱离。单纯对受累视网膜进行面积测量，敏感性不高。Holbrook JT等【30】对673名CMVR患者进行观察，认为视网膜炎的进展和受累面积的变化是评价CMVR的治疗效果的一项较好指标。

4.停药指征【31，2】：HAART使机体抗CMV的特异性免疫功能得以重建，在一定时间内中断抗CMV治疗是安全的。CD4＋T细胞计数大于100～150/ul持续3～6个月时，可中断CMV治疗。因有些患者CD4＋T细胞增加，但未建立起抗CMV的特异性免疫，所以停药后须继续眼科随诊。同时定期监测CD4＋T细胞计数，若小于50/ul，CMVR可能会复发。

5.CMVR药物耐药性：目前已有长期用药引起对更昔洛韦、膦甲酸和西多弗韦耐药性的报告【32-34】。有研究认为对更昔洛韦的耐药性与UL97和UL54突变有关【35】。

6.儿童CMVR的治疗：儿童发生CMVR的患者较少，尚无明确的治疗方案【36,37】。Noffke AS等【38】报告了1例先天性CMVR的新生儿，未经治疗自然消退。

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