基本策略

　　phaco的战略就是把完整的核一分为二，再继续弄碎成小块，直到小到与phaco针头大小接近，就一口吃掉。

　　在刻槽或者拦截劈核一分为二以后，可以转动核块继续刻槽或者拦截劈核，也可以在原位，用phaco针头抵住一半核块，将chop钩伸到晶体赤道部之后，继续做拦截劈核。至少将核块劈成 y 形以后，就可以先翘起第一块吃掉，一旦晶体核已经缺了一块，就可以像玩华容道一样，把其余的核块转到phaco针头的前方，劈碎、超声乳化、吸走。

　　使用能量的证据

　　前面反复提到，当脚踏踩到3档给能量的时候，phaco针头前面就相当于伸出来一把看不见的刀。这把刀一定要用来破碎核块，且仅仅用来破碎核块才是安全的。否则这把刀就有可能戳到囊膜或者虹膜或者内皮上，不仅仅可能造成破囊、前囊口撕裂、虹膜损伤乃至角膜失代偿，而且随意乱飞的能量刀也会刺激瞳孔收缩，使手术越做越难。

　　因此，动用能量是非常慎重的。要有足够的证据支持的情况下才能使用能量。

　　我总结动用能量的证据，要从phaco针头的前后左右上下来检查，都满足条件的情况下才算是有充分的证据动用能量。

　　前

　　phaco能量主要还是由phaco针头前后高速移动所产生的，所以超声能量是会把核块推跑的。在刻槽、拦截劈核初始时，对完整晶体核使用超声能量，之所以没有把核块推跑是因为那时候晶体核整体根本没地方跑。但对于游离的小碎核块，它可是会跑的。带着能量用phaco针头去抓，核块会跑，继续追，核块仍然会跑，一直会跑到天涯海角囊袋尽头无路可退才会停下来。这时候即使抓住了核块，用上超声，囊也危险了。

　　所以，不准带着能量追核。

　　所以，要抓住了核块之后才能动手打碎核块。别让它跑了。

　　要抓住核块，要用负压来把核块吸住。这时候要听声音了。我只用过蠕动泵的机器，常见的比如Alcon、AMO的phaco机，对文丘里泵并不了解，比如博士伦的phaco机。因此下面我只针对蠕动泵的机器来讲解声音。

　　蠕动泵是通过一个旋转的轮子不断捋管子来使管道内的水被抽走。如果管口开放，也就是phaco针头没有被堵住，那么管道内的负压是很低的。只有phaco针头被堵住，负压才能迅速升高，才有“握持力”。

　　现在假设phaco针头前有一小块核，脚踏踩在2档上，开始时核块只是靠近针头口，没有抓紧，没有堵住针头，这是指示负压的声音是低沉的哼-哼声，比如类似低音dou~的声音。随着核块越抓越紧，负压声音升高，出现rei-mi~乃至sou~的声音，一直达到phaco机设定的最大负压，这时一般phaco机会告警，发出当当当的声音提示：“嘿，我已经把核块抓紧了!”

　　这时候如果动用超声能量，发出呲-呲-所有的能量就都会倾泻在核块上，并且核块被固定得牢牢的，跑也跑不掉，只能被打碎。

　　一旦核块被打碎吸走，phaco针头的管口就又开放了，负压的声音会迅速降低，回到低音dou的声音。

　　phaco机的声音是精华中的精华。很多医生看了多年手术完全没注意过phaco机的声音，等于多年的手术都白看了。

　　观摩手术重要在听，尽早学会欣赏正常phaco的美感，主要就是听声音：

　　好听的phaco声音是这样的：

　　dou-rei-mi--sou-当当当-呲-呲-dou，dou-rei-mi--sou-当当当-呲-呲-dou……

　　恐怖的phaco声音是这样的：

　　dou-呲-呲，rei-呲-呲，呲呲呲，dou呲呲……

　　出玻璃体的声音是这样的：

　　sou-sou-sou-呲-呲-sou-sou-sou……(想想为什么，以后讲)

　　关于听音技巧的作业：请专门拿出一天时间，不上台，就站在phaco机面前，听声、看数字的变化、在看看监视器上术者的动作。

　　所以第一个证据，看到phaco针头的前方吸住了核块，耳朵听到负压达到最高，确定核块被抓紧。同时，前方也不能太靠近前囊口或者虹膜。

　　后

　　在讲刻槽的时候提到过，phaco针头回撤是有极限的，一定要保证套管上出水口的开口不能落入主切口的内口或者隧道中。

　　小学数学里常见的灌注抽吸题，一个池子里入水量==出水量的时候，水池中的水是平衡的。

　　当phaco针头吸住一块核，达到了最大负压的时候，是没有从管道里出水的，因为被核块堵死了。如果phaco套管上的出水口进入了主切口的内口，甚至进入了切口隧道之中，有一半水是会进入前房，还有一半水会从主切口外口流出。所以进入前房的入水量要少。此时有入水，虽然少了，但是出水基本停止，前房不会变浅。如果这时候给能量，核块被超碎吸走的瞬间，出水量会突然增加，进水量因为有一半水流到外面去了，进水量跟不上。前房会突然塌陷。后囊一下子冲到phaco针头旁边，很容易破后囊。

　　所以第二个证据，确定phaco针头的出水口，在主切口内口的外面。

　　左右

　　phaco针头最好放在中央超声，避免靠近两侧的囊袋口或者虹膜边缘。一旦负压、超声开始，是很难看清楚囊袋口边缘的。老老实实把phaco针头放在中间才能避免碰到看不清的囊。即使不碰到囊袋或者虹膜，phaco能量的意外释放也能够刺激虹膜，使瞳孔不断缩小。

　　初学者可以比较一下，自己做超声乳化核块的前后，瞳孔直径改变的百分比。再与你们科主任比较一下，估计会有显著性差异。

　　所以第三个证据，确定phaco针头在眼中央，离四周都远点

　　上

　　phaco针头任何时候不能被挡住，如果抓住了核块，上方出现了另一块核把phaco针头与抓住的核挡住了。那么超完了以后，再过来的是什么，术者就不知道。按照墨菲法则，“一件坏事如果有可能会发生，它就一定会发生的。”常常在上方遮挡的核块散去之后，你会发现后囊已经出了一个洞了。

　　能看见的，才是安全的。这是贯穿整个眼科手术的原则。

　　如果被挡住了，松开下面抓取的东西，把上面这块核做掉。要看清出自己phaco针头吸住的东西到底是什么。之前在拦截劈核的时候虽然我们说phaco针头的斜面朝上朝下均可。但在超碎核块的时候，如果针头斜面朝上，对观察抓核的过程是有好处的。如果斜面一直朝下，注意小心在超碎核块的时候，偶尔会打穿了一块大核块，还在继续超或者吸，被打穿的大核块造成了遮挡，破后囊还不自知。

　　所以第四个证据，确定phaco针头没有被任何东西遮挡。当然同时也要确定超声的位置要离角膜内皮远点。

　　下

　　在准备超声的时候，如果在phaco针头与后囊之间有东西垫着就比较安全。垫在下面的东西可以是另一个核块、皮质软壳，如果都已经没有了，可以把chop钩的拐弯朝下，拦住后囊。

　　所以第5个证据，确定phaco针头下方远离后囊，或者有东西能够挡住后囊。

　　依次检查完前后左右上下的证据以后，你可以试着小心翼翼地踩到超声那一档了。即使证据满足，也不要持续地给能量，要间断地给，看着给，随时检查使用能量的证据是否还都满足，随时准备把能量停掉。

　　希望你们能够明白：

　　确认安全再行动 vs 发现危险再停止

　　这两者之间的区别。

　　确认安全再行动，如果有危险是可以停得住的。发现危险再停止，通常是停不下来。phaco如此，眼科其他手术如此，所有手术如此，开车如此，甚至人生很多事情也是如此。

　　谋定而后动，知止而有得。