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Nd:YAG激光治疗后发性白内障相关问题探讨

http://www.cnophol.com 2014-7-25 11:26:15 中华眼科在线

  【摘要】目的:探讨Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床效果。方法:应用Nd:YAG激光治疗仪,对84例(98眼)后发性白内障患者行后囊膜激光切开术。结果:经一次Nd:YAG激光后囊膜切开术切开成功89眼,其中81眼(82.6%)最佳矫正视力达0.~1.0,8眼(8.2%)0.05~0.3;1周后经二次激光手术均成功9眼(9.2%),视力有不同程度提高。所有患者无严重并发症发生。结论:Nd:YAG激光是治疗后发性白内障安全、有效的方法,把握最佳治疗时机、正确操作和预防并发症的发生是治疗的关键。

  【关键词】 Nd:YAG激光;后发性白内障;后囊膜切开

  后发性白内障已成为眼科学者普遍关注的焦点,他是目前白内障摘除人工晶状体植入术后导致视力下降最主要的并发症,目前还没有一种简捷、安全、有效的方法[1]。传统的二期手术截囊患者痛苦大、手术并发症多,花费高,目前临床上广泛采用Nd:YAG激光治疗后发性白内障。我院自2008年开展Nd:YAG激光治疗84例(98眼)后发性白内障患者行激光治疗,现将结果报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:收集2008年3月~2010年10月来我院就诊的后发性白内障患者84例(98眼),其中男48例(56眼),女36例(42眼);年龄6~78岁,平均67.6岁。其中先天性白内障8眼,外伤性白内障15眼,老年性白内障50眼,并发性白内障25眼。均接受白内障超声乳化人工晶状体植入术,激光治疗前视力:指数/眼前~0.4。激光治疗距白内障手术时间3个月~2年。

  1.2 治疗方法:①术前所有患者均测视力、裂隙灯、非接触测眼压检查;②操作步骤:术前用美多丽眼液散瞳,术前3 min给予盐酸奥布卡因滴眼液滴眼1次,置原配角膜接触镜。采用澳大利亚生产的Ellex Tango前节多波长激光眼科治疗机,将激光聚焦于后囊膜,所有患者均采用单脉冲激光治疗。单脉冲能量0.6~3.0 mJ,逐渐增大,根据后囊膜混浊类型及厚度随时调整能量。后囊膜切开孔直径2.5~3.0 mm。单脉冲能量最高3.0 mJ,最低0.6 mJ,一般在0.8~1.2 mJ。最多发射脉冲50次,最少8次。治疗时二束He-Ne旋转光束为描准器,聚焦于浑浊后囊膜,激光能量以单脉冲刚能切开后囊膜为宜。十字形切开、圆形切开、中央突破离心蚕食及纵、横或斜行切开等后囊膜切开。对较厚的膜性白内障,部分病例需分次完成。脉冲数为20~380次。

  1.3 术后处理:术后30 min测视力、眼压。每天4次常规滴用典必殊滴眼液。如伴眼压升高者,给予0.5%噻吗心安滴眼液点眼、乙酰唑胺口服及500 g/L甘露醇静脉滴注。术后第1天、1周、1个月各复查1次。观察前房、人工晶状体位置、后囊膜切开情况及眼底、视力、眼压等。对伴有后囊膜切开术后眼压升高者,术后每天复诊观察眼压至正常。

  2 结果

  2.1 术后视力:经一次Nd:YAG激光后囊膜切开术切开成功89眼,其中81眼(82.6%)最佳矫正视力达0.3~1.0,8眼(8.2%)0.05~0.3;1周后经二次激光手术均成功9眼(9.2%),视力有不同程度的提高。

  2.2 并发症:①前房出血:1例患者出现少量前房出血,不影响视力及预后,术后1 d出血全部吸收。其原因是在手术过程中,患者突然眼球转动所致。②眼压升高:4例激光术后出现眼压升高,尤其是先天性白内障及外伤性白内障术后所致的膜性白内障较为明显。平均眼压升高超过0.72 kPa。经用醋氮酰胺口服及500 g/L甘露醇静脉滴注,噻吗心安滴眼,眼压均恢复正常。③人工晶状体损伤:5例患者发生了人工晶状体损伤,未导致视物模糊和变形,对视力无影响,表现为晶状体后表面出现混浊小凹。原因除了医生操作不熟炼和患者不配合外,聚焦不够精确、后囊膜与人工晶状体后表面相贴以及激光治疗能量过大所致,另外与人工晶状体的材料也有密切关系。其抗Q开关Nd:YAG激光损伤能力由弱到强依次为[1]:硅凝胶人工晶状体、玻璃人工晶状体、切削PMMA人工晶状体和模压成型PMMA人工晶状体,阈值功率密度79.22~142.49 GW/cm2。本组病例未发现葡萄膜炎、黄斑水肿及人工晶状体脱位、玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症。

  3 讨论

  后发性白内障是后房型人工晶状体植入术后的主要并发症,尽管通过种种预防后发性白内障的临床方法使发病率有所下降,但是随着该手术在我国的广泛开展,因后发性白内障需要治疗的患者也明显增多,后发性白内障的预防至今仍未有重大突破。Nd:YAG激光后囊膜切开术是目前治疗后发性白内障的有效方法之一。激光利用其高功率密度,靶组织在瞬间内吸收高强度激光,在焦点处形成等离子体区,发生冲击波,达到切割破碎组织的目的[2-3]。本组病例Nd:YAG激光后囊膜切开术后,矫正视力>0.5者67眼(68.4%),全部病例视力均有不同程度提高。除有前房出血、眼压升高及人工晶状体后表面的斑点状损伤外,术中没有严重并发症发生,Nd:YAG激光后囊膜切开术具有以下优点:快速简便、安全有效、并发症少、患者无痛苦,是目前治疗后发性白内障的首选方法[4]。

  笔者体会如下:①激光术前向患者交代清楚使之配合。尤其是儿童,配合起来较困难,操作时一定要仔细耐心。②术前在裂隙灯下仔细检查患者,根据患者眼部及全身情况设计好准备切穿囊膜的爆破孔洞大小和位置,散瞳前必须记住视轴通过后囊膜的位置,瞳孔一般散大到4~6 mm即可。③术中应用角膜接触镜一方面可使激光束在焦点处的会聚角增大,焦深变浅,焦点缩小,减少激光对人工晶状体的损伤。另一方面可使引导激光更准确地聚焦于后囊膜,而且能固定眼球,防止眼球不自主转动误伤人工晶状体。④为减少并发症的发生,可根据后囊膜浑浊程度及后囊膜与人工晶状体之间的距离,调节Nd:YAG激光仪后退装置至合适位置。特别强调为减少人工晶状体的损伤,激光击射后囊时焦点放在后囊膜之后。激光击射时首先从粘连不紧密处开始,逐渐扩大,避免在视轴中央击射。晶状体后囊膜切开直径为2.5~3.0 mm。截囊时尽量不要击破前玻璃体膜。⑤对于年轻的外伤性或先天性白内障术后形成的较厚的膜性白内障,可采取截囊方式,术者的经验和技巧十分重要。⑥治疗过程中,尽量选择以最小的激光能量,最少的击射次数完成手术[5-6]。⑦治疗时机选择:成人后发性白内障在其形成后3~6个月,后囊膜张力最大,激光治疗所需总能量最低,视轴区囊膜的碎屑小且易吸收,为激光治疗的最佳时期[7-8]。人工晶状体植入术早期行激光治疗易诱发眼内炎性反应,聚焦也相对困难。因为角膜内皮功能尚未恢复,眼内炎性反应尚未稳定,

  综上所述,Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障是一种有效、简便、安全的方法,但并非所有后囊膜混浊的病例皆可用激光治疗,如对外伤性白内障术后伴有角膜混浊者、瞳孔膜致密,厚而坚韧,激光切开困难者、儿童先天性白内障患者年龄过小不能配合者等仍需选择手术治疗。故应严格掌握手术适应证,并合理选择激光参数。

  【参考文献】

  [1] 周 炜,郭希让.眼科激光治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:213-215.

  [2] 王瑞华.Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障68例疗效观察[J].山东医药,2010,50(30):86.

  [3] 刘路宏,李 莉.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的进展[J].中国激光医学杂志,2008,17(2):133.

  [4] 李 莉,刘路宏,杨 珂,等.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的疗效观察[J].眼科新进展,2009,29(7):531.

  [5] 程永超,吴宇平,欧 卫.Nd:YAG激光治疗膜性白内障的疗效观察[J].临床眼科杂志,2002,3(10):253.

  [6] 王 莉,李 鹏.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床观察[J].国际眼科杂志,2005,5(4):768.

  [7] 郑卫东,徐国兴,林 鸿.Nd:YAG激光治疗后发性白内障[J].福建医科大学学报,2003,37(4):444.

  [8] 杨劲松.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床分析[J].国际眼科杂志,2006,6(1):188.

(来源:新疆石河子大学医学院第一附属医院) (责编:xhhdm)

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