【摘要】 目的：比较角膜溃疡和角膜溃疡穿孔行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty,PKP)后的治疗效果。方法：回顾性分析2002 01/2007 04在我院行PKP术并有完整记录的患者159例(167眼)。统计手术前后视力变化、植片透明度及术后并发症。 结果：角膜溃疡穿孔患者56例(59眼)行PKP术后1mo视力增加37眼，减退12眼，不变8眼，不配合2眼;术后植片透明42眼、免疫排斥反应6眼、继发青光眼5眼、溃疡复发3眼、并发白内障3眼。 结论：角膜溃疡穿孔患者PKP术后视力提高、植片透明度优于角膜溃疡患者PKP术后。
【关键词】 角膜溃疡;角膜溃疡穿孔;穿透性角膜移植术;回顾性分析
Comparison of the curative effect of penetrating keratoplasty for keratohelcosis and keratohelcosis perforation
Hua Li, ZhuLin Hu
Department of Ophthalmology, Yunnan Provincial Red Cross Hospital, Kunming 650031, Yunnan Province, China
Abstract
AIM: To compare the curative effect of penetrating keratoplasty (PKP) for keratohelcosis and keratohelcosis perforation.
METHODS: A case series of 159 patients (167 eyes) who received penetrating keratoplasty in our hospital from January 2002 to April 2007 and had completed recording were retrospectively studied. The postoperative visual acuity, graft transparent and complications were documented.
RESULTS: Of 59 eyes with keratohelcosis perforation, visual acuities of 37 eyes were increased, 12 eyes were decreased, 8 eyes were unvaried and 2 eyes were misbecome one month after PKP operation. Complications: immuneological rejection was in 6 eyes, secondary glaucoma in 5 eyes, ulcerative recurrence in 3 eyes, and complicated cataract in 3 eyes.
CONCLUSION: The therapeutic effectiveness of keratohelcosis perforation group is better than that of keratohelcosis group.
KEYWORDS: keratohelcosis; keratohelcosis perforation; penetrating keratoplasty; retrospective study
Li H, Hu ZL. Comparison of the curative effect of penetrating keratoplasty for keratohelcosis and keratohelcosis perforation. Int J
Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi)2008;8(11):22512253
0引言
角膜溃疡是角膜炎发展的第二阶段，坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡。致病菌继续向深基质层侵犯，导致基质溶解变薄，继续发展则形成角膜穿孔[1,2]。各种病因引起的角膜溃疡穿孔的治疗方法包括软性接触镜、结膜瓣遮盖术和角膜移植术等,其中以穿透性角膜移植术效果最好。我院对159例(103例角膜溃疡、56例角膜溃疡穿孔)进行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty, PKP)获得较好疗效,现将报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组选择200201/200704我院行PKP术并有完整记录的患者159例(167眼)作为分析对象。角膜溃疡103例(108眼)，男57例(58眼)，女46例(50眼);角膜溃疡穿孔56例(59眼)，男39例(42眼)，女17例(17眼)。年龄2～86(平均44±3)岁。术前视力:角膜溃疡组0.2～0.4者2眼，0.02～0.15者23眼，数指者29眼，手动者42眼，光感者12眼;角膜溃疡穿孔组：0.2～0.4者0眼，0.02～0.15者6眼，数指者11眼，手动者31眼，光感者9眼，不配合者2眼。术前并发症：角膜溃疡组:前房积脓16眼，眼内炎2眼，并发白内障2眼;角膜溃疡穿孔组：前房积脓6眼，虹膜嵌顿15眼，前房消失2眼，浅前房25眼，并发白内障2眼。本组病例的角膜病变性质。角膜溃疡组：细菌性角膜溃疡64例(68眼)，真菌性角膜溃疡25例(25眼)，病毒性角膜溃疡10例(10眼)，蚕食性角膜溃疡4例(5眼);角膜溃疡穿孔组：细菌性角膜溃疡穿孔48例(50眼)，病毒性角膜溃疡穿孔3例(3眼)，真菌性角膜溃疡穿孔5例(6眼)。
1.2方法 均使用差异环钻钻取, 供眼植片平均直径为(6.5±0.5mm)～(8.0±0.5mm),相应受体植床直径比植片小0.25～0.5mm。植片均由供眼角膜内皮面采取。全部病例均在手术显微镜下进行。 先分别在12∶00,6∶00,
3∶00,9∶00对称缝合4针, 再用10 0尼龙线缝合16～20针, 均采用间断缝合, 收紧缝线至水密状态,最后用林格氏液形成前房。随访时间:最短6mo, 最长2a。失访率为15%。
统计学处理:应用SPSS 11.3统计软件进行数据分析。
2结果
2.1术后1mo视力 角膜溃疡组0.2～0.4者3眼，0.02～0.15者50眼，数指者29眼，手动者20眼，光感者6眼。视力提高49眼，不变32眼，下降27眼;角膜溃疡穿孔组0.2～0.4者4眼，0.02～0.15者26眼，数指者14眼，手动者13眼，光感者0眼;不配合2眼。视力提高37眼，不变8眼，下降12眼，不配合2眼。两组病例术后视力具有显著差异性，有统计学意义(χ2=5.71，P<0.05),表明角膜溃疡穿孔组术后1mo能有效提高患者视力。
2.2角膜透明度 角膜溃疡组:植片透明49眼，植片透明率45.4%;角膜溃疡穿孔组：植片透明42眼，植片透明率71.2%。两组随访时间6～24(平均11.5)mo。两组病例术后角膜透明率差异有统计学意义(χ2=4.59，P<0.05)。
2.3术后并发症 角膜溃疡组:免疫排斥反应12眼、继发青光眼11眼、溃疡复发10眼、并发白内障9眼、前房积脓3眼;角膜溃疡穿孔组:免疫排斥反应6眼、继发青光眼5眼、溃疡复发3眼、并发白内障3眼。两组随访时间6～24(平均11.5)mo。
3讨论
药物不能控制的感染性角膜溃疡和角膜溃疡合并穿孔的病例,传统的治疗方法中软性接触镜及生物胶封闭治疗多为暂时性的;结膜瓣遮盖术既影响视力且效果也不肯定;角膜移植是治疗和复明的最有效的手段[3]。本院在对159例(103例角膜溃疡、56例角膜溃疡穿孔)进行穿透性角膜移植术后，发现发病机制基本相同的两组病例在行相同的PKP术后疗效不完全相同，角膜溃疡穿孔组术后视力提高，植片透明率均优于角膜溃疡组，现从以下几方面进行总结。
3.1影响两组术后治疗效果的可能因素 房水的免疫抑制功能：房水中含有一系列生物活性的细胞因子，包括转化生长因子β(transforming growth factorβ，TGFβ)、α黑色素细胞刺激激素(αmelanocytestimulating hormone，αMSH)、白介素10(interleukin10，IL10)、前列腺素(prostaglandin E，PGE)降钙素基因相关多肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)和血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)，具有抑制作用。在角膜移植术后房水中的免疫抑制因子对植片成活有着关键的作用[4]。TGFβ可抑制抗原特异性T细胞的增生活化，甚至抑制已形成的DTH;还可下调APC的表面MHC类抗原的表达，将其停留在不成熟状态，从而诱导免疫耐受。Dekaeis等[5]发现房水中TGFβ含量高的患者，术后移植免疫耐受能力增强。持续接触αMSH的T细胞, 在接触TGFβ后可造成该T细胞失去分泌IFNγ的能力, 但却获得分泌TGFβ的能力。另外, 在房水存在下通过TCR活化的T细胞将发生无能化。无能化的T 细胞即使在无房水存在下再次通过TCR刺激也不能使其活化。更为重要的是,这些“调节性”T细胞分泌的TGFβ可以抑制其他T细胞针对抗原刺激发生的反应[6]。因此, 房水通过TGFβ和αMSH的联合作用不仅抑制了炎性T细胞的活化, 而且促进产生了新的调节性T细胞群体以抑制其他T细胞。这种“放大”效应对于眼组织遭到微生物或创伤刺激后通过恢复局部免疫抑制状态以重建局部微环境起着关键性的作用[7]。IL10能下调MHCⅡ的表达来减少抗原特异性T细胞的增生并抑制某些细胞因子的产生，在一定程度上抑制致敏和DTH的产生[8]。角膜溃疡由于各种致病菌，包括细菌、真菌、病毒、衣原体等侵袭角膜后造成角膜组织结构破坏，坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡，此时致病菌已经聚集在角膜基质，甚至在角膜全层均有致病菌。有研究表明，穿孔患者前房积脓的真菌培养阳性率比未穿孔者明显增加[9]。因为角膜穿孔常常使得致病菌在前房和虹膜组织内生长，严重者造成眼内炎的发生。但我们统计发现，术前角膜溃疡组108眼中有出现前房积脓16眼，发生率为14.8%;出现眼内炎2眼，发生率为1.9%。而角膜溃疡穿孔组59眼中有出现前房积脓6眼，发生率10.2%，无眼内炎。两组病例数据表明角膜溃疡穿孔组的前房积脓发生率和眼内炎发生率均比角膜溃疡组低。角膜溃疡和角膜溃疡穿孔是属于同一种疾病的不同发展过程，因此发病机制可认为基本相似。那么出现此种结果的原因是否有可能是溃疡穿孔后房水急剧涌出，将大部分的致病菌带出眼外，仅留下一小部分致病菌在前房和虹膜;而且在角膜溃疡孔没有封闭以前，不断有房水流出，以上提到的房水中的许多免疫抑制因子是否会起到抑制角膜内致病菌生长的作用?因此，有可能角膜溃疡组眼内的致病菌较角膜溃疡穿孔组要多。所以导致术后治疗效果的不同。
3.2术后植片透明度 角膜溃疡组:植片透明49眼，植片透明率45.4%;角膜溃疡穿孔组：植片透明42眼，植片透明率71.2%。两组随访时间6～20(平均11.5)mo。两组病例术后角膜透明率差异有统计学意义(P<0.05)。术后植片透明度主要取决于免疫排斥反应，两组患者术后均使用免疫抑制剂(糖皮质激素或环孢素A)。(1)糖皮质激素(GC)：主要是通过抑制核因子κB (NFκB) 的活性来发挥其免疫抑制作用的。糖皮质激素首先与其受体结合,继而以GC受体复合物的形式进入细胞核,直接激活MAD3 基因(能够编码IκBα蛋白) ,使IκBα(NFκB 的抑制分子) 合成增加。新合成的IκBα与解离的NFκB 重新结合,阻断NFκB 进入细胞核[10],最终抑制靶基因的激活,抑制细胞因子与炎症介质的合成与释放,从而达到免疫抑制的作用,这是GC 免疫抑制作用的主要途径。(2)环孢素A(CsA)：主要作用于T淋巴细胞早期激活阶段。对初次和再次细胞的免疫应答均有抑制作用。糖皮质机制为：CsA和环菲林结合,抑环孢素A的磷酸酶活性，从而抑制了转录因子在胞浆内的脱磷酸和转运，抑制细胞因子(主要是IL2)的基因转录。从而影响IL2的产生并强烈地抑制细胞免疫应答。PKP术后运用免疫抑制剂能有效降低植片的排斥反应。 |
