临床工作中，因延误诊治引起的医疗纠纷比较常见，医疗机构在很多情况下要为此承担责任。因此，怎样减少延误诊疗，减少对患者造成的损害，以及由此引发的医疗纠纷，已成为摆在医疗机构及其医务人员，特别是基层医务工作者面前的一个严肃问题。在下面案例中，患者因高处坠落致伤，尽管医院采取积极救治措施，伤者的死亡后果也是因伤势严重所致，但在整个救治过程中由于医院未能及时查找出失血性休克的原因，错失最佳抢救时机，因此，医方应为伤者的死亡后果承担一定的责任。

　　男，28岁。因施工不慎从9米高处坠落，左臀部着地，当即昏迷，抬入某市医院就诊。半小时后患者苏醒，诉腰痛、左髋部剧痛，不能活动，门诊摄X线片示左髋关节脱位，遂收入院。入院时血压67/52mmHg，呼吸22/min，脉搏108/min。意识清楚，心肺听诊未见异常，腹部未见异常。左下肢屈曲、内收、内旋畸形，左髋畸形，压痛、叩击痛(+);腰2～5棘突压痛、叩击痛(+)，脊柱活动受限。入院诊断：①失血性休克;②多发骨折，腰3椎体，腰4横突骨折;③左髋关节脱位。入院1小时后行左髋关节复位术，并予输血、输液纠正休克等治疗。术后5小时患者血压较低，并有肉眼血尿，急查尿常规示红细胞(3+)，血常规基本正常。转入ICU病房，血压在100/60～65/40mmHg波动。入ICU 8小时后请泌尿外科会诊，考虑为右肾挫伤。查血钾3.15mmol/L，尿素9.3mmol/L，肌酐174.7μmol/L，提示肾功能受损，且尿量少，尿色深，再次查尿常规示红细胞(3+)。CT检查示：右侧血气胸、右肾挫伤、肾周血肿，后腹膜血肿?腰椎多发骨折。经诊断性胸腔穿刺后，行右胸腔闭式引流，并继续给予抗休克、输血、补液等治疗。患者仍持续血压低、呼吸快，烦燥，诉腰痛。6小时后血压有所回升，但呼吸进行性恶化，血氧饱和度70%～80%，拟用呼吸机。在气管切开术中患者呼吸骤停，抢救无效死亡。最后诊断：①失血性休克;②右肾挫伤、右侧血气胸、腹膜后血肿;③腰椎多发性骨折，左髋关节脱位;④创伤性湿肺，呼吸衰竭。

　　讨论

　　对于患者的死亡原因，医患双方有不同看法。患方认为由于医院处置不当导致患者死亡，并因此对医院提起诉讼。法院遂委托法医对患者的死亡原因以及医院的救治过程进行调查。法医鉴定认为，医院在本例救治过程中存在不妥之处，其中因为延误诊治失去最佳抢救时间是问题的关键。

　　1.医院救治过程中的不妥之处：伤者的死亡原因应以死亡后解剖所得结论为准，但由于本例未做法医病理解剖检查，所以死亡原因只能根据临床资料加以分析。鉴定中，经与胸外科及泌尿外科专家共同讨论，认定伤者的主要死亡原因应为多器官功能衰竭，而呼吸衰竭是导致伤者死亡的直接原因。医院在整个救治过程中，尤其是进入ICU之后的抢救措施积极正确，但因为时已晚，伤者终因伤势过重而死亡。综合分析整个治疗抢救过程，医院的诊治存在失当：①对严重外伤患者入院即应全面检查，伤者入院即诊断为失血性休克，应及时查找休克原因。根据病程记录，伤者CT检查发现多脏器损伤的时间是在请泌尿外科会诊后，会诊医生认为有肾挫伤之可能，并建议行肾CT扫描，方才进行颅脑、肝、脾、双肾及腰椎CT扫描，结果发现为多脏器损伤，此时已是入院12小时以后，由于确诊时间太晚，以致失去了最佳抢救时机。②伤者在休克状态下应以救治休克为主，此时行左髋关节复位术亦不甚妥当，也说明医院对伤势严重性估计不足。

　　2.临床延误诊治的常见原因：①利益驱使：为了获得经济利益，医院会想方设法留住患者，有时甚至会忽视患者的具体病情是否适合在本院治疗，以致延误病情。许多医疗机构为科室制定了一定的经济指标或任务，并和医生的收入挂钩，或者将科室对外承包。因此医疗过程中追求经济利益的现象极为普遍，特别是在一些中小型医疗机构更是如此，为了经济利益而延误患者诊治的情况比较常见。②对病情估计不足：因疏忽大意或过于自信以致对患者的病情严重程度认识不足，本文病例即如此，医生只注意对伤情的诊断，未进一步追究休克原因，导致延误诊治。及时采取有效的治疗措施是问题的核心，对此，许多医务工作者都有相同看法。③技术水平或经验不足：这种情况多见于基层医疗单位和年轻医生，医疗实践中因技术性原因造成的延误诊治时有报道。

　　3.减少医疗纠纷的措施：①要以认真负责、严谨科学的态度对待每位患者，认真分析病情，基层医疗机构要根据医院实际诊治能力尽最大努力救治患者，病情复杂时及时转诊上级医院。杜绝因疏忽大意或过于自信造成的判断错误，以及由此所致的延误治疗。②加强学习医学知识和积累经验，提高诊疗技术。医学知识的学习和经验的积累是全方位的，不应仅局限于某一专科或专业，应努力掌握全科医学知识，在此基础上再侧重于某一专科，这样就不会出现对自己专业以外的知识了解甚少而误诊误治的情况。③根据具体病情及时请示会诊。本例没有及时会诊确定休克原因是延误治疗的重要因素。因此，遇到没有把握的病例或疑难病症，一定要及时请院内外专家会诊。会诊不但体现医疗实践的严谨性，更体现医生对患者的重视和负责。换个角度来说，即使发生医疗纠纷，责任也会因此而减轻。