作者：胡俊,彭新,张泽润,蒋祁,李中伟,张玲莉 作者单位：中国湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院法医学系;(410100)中国湖南省长沙县刑侦大队;(415000)中国湖南省常德市公安局刑侦支队
【摘要】目的：探讨VEP技术在鉴别伪盲、评价伪盲眼实际视力水平方面的应用价值。
方法：选取65例眼外伤后单眼盲或单眼低视力的患者为实验对象，将65只伤眼作为实验组，65只健眼作为对照组，分别行VEP检查。在VEP检查时，受检眼依次接受视角为30′、22′、11′、5′、3′的视觉刺激。
结果：患眼主观视力与VEP视力不相符者48人，伪盲检出率为73.8%;对照组健眼VEP视力与主观视力符合率可达90.8%。
结论：VEP技术能够准确评价受检眼的实际视力水平，并可为鉴别伪盲的法医学应用方面提供可靠依据。
【关键词】 视觉诱发电位 伪盲 VEP视力 法医学鉴定
Clinical forensic investigation of VEP in identifying simulated blindness
Jun Hu,Xin Peng,ZeRun Zhang,Qi Jiang,ZhongWei Li,LingLi Zhang
Faculty of Forensic Medicine, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China;Criminal Investigation Quiver, Changsha Police Bureau, Changsha 410100, Hunan Province, China;Criminal Investigation Detachment, Changde Police Bureau, Changde 415000, Hunan Province, China
Abstract
AIM: To approach the value of VEP technology to identify simulated blindness and to evaluate their veridical visual acuity.
METHODS: We chose 65 patients with luscitas or ocellanae low vision as subjects in this experiment. Sixtyfive injury eyes were in experimental group and 65 healthy eyes in control group. All eyes were examined by VEP with visual stimulus of the visual angel of 30', 22', 11', 5', 3'.
RESULTS: There were 48 eyes which subjective visual acuity could not match with their VEP visual acuity, and the detection rate of simulated blindness was 73.8%. The coincidence was 90.8% between subjective and VEP visual acuity in the control group.
CONCLUSION: VEP technology can estimate visual acuity of examined eyes correctly. It can provide reliable basis for forensic application to identify simulated blindness.
KEYWORDS: visual evoked potentials; simulated blindness; VEP visual acuity; forensic identification
0引言
伪盲又称诈盲，是指视力实际无障碍而伪装视力障碍，或有轻度障碍而故意夸大视力障碍程度[1]。眼损伤的临床法医学鉴定，因其损伤程度、伤残程度及后期医疗费用等与被鉴定人利益密切相关，在采用视力表等常规物理学检查方法时发现，被鉴定人大多不能积极配合甚至故意夸大视力下降的程度，因此伪盲在法医学鉴定实践中较为常见。本实验应用视觉诱发电位(visual evoked potentials, VEP)对65例单眼盲或单眼低视力患者进行检查，以评价VEP在鉴别伪盲方面的应用价值。
1对象和方法
1.1对象 选取200701/200805期间在我系行法医学活体鉴定的单眼损伤患者65例，受检者均诉伤眼盲或明显低视力。将65例受检者的65只伤眼作为实验组，65例同一个体的健侧眼作为对照组。
1.2方法 VEP检查设备采用美国Nicolet公司生产的Viking quest诱发电位仪。电极选用银质盘状电极，依据国际脑电图学会推荐的1020系统电极放置法，参考电极置于前额中部额极点(FPz点)，记录电极置于中线枕外隆突上2cm处，接地电极置于颅顶中央中点(Cz点)。电极阻抗控制在5kΩ以内。检查时受检者取坐位，以眼罩遮蔽未受检眼，在电屏蔽室内进行。采用黑白棋盘格翻转视觉刺激器，频率为1.8次/min，刺激视角分别为30′、22′、11′、5′、3′。记录受检眼每一刺激视角下所得P100波幅和潜伏期。对实验组和对照组分别行VEP检查，对每一受检眼依次在30′、22′、11′、5′、3′的视角下进行刺激，若能够引出VEP波形，则记录该波形的P100波幅和潜伏期。统计每一刺激视角下能引出波形的眼数，并计算P100平均波幅和平均潜伏期。
统计学处理：运用SPSS 12.0统计学软件进行分析，采用卡方检验和配对资料t检验进行处理，P<0.05为有显著性差异。
表1 实验组和对照组的VEP检查结果比较(略)
表2 在各视力区间VEP视力与视力表视力符合情况(略)
注：“”表示不能得到有效数据
2结果
2.1一般资料 65名被检者年龄在18～63岁之间，平均为42.4岁。男52例52眼，其中左31眼，右21眼;女13例13眼，其中左8眼，右5眼。
2.2 VEP检测结果 对实验组和对照组在每一视角下所得P100平均波幅和平均潜伏期行配对t检验发现：每一视角下，实验组和对照组的平均波幅近似且无显著性差异(P>0.05);而平均潜伏期比较，实验组均较对照组延长，在大视角下延长更为明显，但统计学显示均无显著性差异(P>0.05，表1)。
2.3视力表视力与VEP视力的对应关系及对比 根据不同视力对应不同大小视角，按视力表视力原理，即视力=1/(物体大小•视距)，计算各刺激视角下理论视力大小，通过该方法推算出来的视力值我们称之为VEP视力。同时参考周鑫[2]等研究结果，客观视力与视角的对应关系为：30′～0.1;15′～0.2;11′～0.3;5′～0.6;3′～1.0。若受检眼在30′刺激视角下无法引出波形，则认为其VEP视力<0.1;若受检眼在30′视角下出现波形，而在15’视角下无法引出波形，则认为其VEP视力在0.1～0.2之间,依次类推。
根据上述视角视力对应关系，结合上面所得结果发现，实验组患眼视力表视力与VEP视力不相符者48眼，该差异经卡方检验具有统计学意义(P<0.01)，且VEP视力均高于视力表视力，因此患眼伪盲率为73.8%;对照组健眼视力表视力与VEP视力不相符者6眼，该差异经卡方检验不具有统计学意义(P>0.05)，可见VEP能够客观反映健眼实际视力水平，符合率可达90.8%，VEP结果具有较高的准确性。实验组和对照组VEP视力与视力表视力在各视力区间的符合情况(表2)。
3讨论
VEP是眼睛受到光刺激后在大脑皮层视区产生的生物电活动，它反映了从视网膜神经元至视皮层的信息传递以及视皮层的活动，已成为临床法医学诊断视神经损伤程度、客观评估伤眼视力的重要检测方法。在目前的相关研究中，VEP技术推算客观视力的基本方法有以下4种：(1)通过能够诱发出VEP波形的最小刺激图形所对应的视角来推算视力[35];(2)通过诱发阈刺激的空间频率大小来推算视力[6];(3)根据不同空间频率下的VEP反应，建立振幅空间频率曲线及回归方程推算视力[7];(4)通过P100波幅和潜伏期在两眼之间的差别来粗略地估算视力[8，9]。其中因第一种方法简单实用，且具有较高的准确度，因此是目前研究及实际应用的重点，本实验是在该方法的基础之上推算视力。
De Keyser等[10]认为在受检者主观视力和VEP刺激视角之间存在线性关系，Nakamura等[11]研究发现39′、26′、15′、9′的刺激视角对应的视力是分别为0.1、0.2、0.5、1.0，Fatih等[12]认为2°、1°、30′、15′、7′的刺激视角所对应的视力分别为0.1、0.2、0.4,0.7、1.0。造成这种现象的原因是由于目前尚无统一的VEP研究标准，在不同的实验条件和刺激参数下所得的实验结果亦不相同。本实验参考周鑫等[2]的研究结果，根据视角与视力之间的线性关系来推算视力，在对照组健眼视力的检测中，主观视力与客观视力符合率达90.8%，与周鑫之前对正常志愿者的研究结果近似，说明该方法评价客观视力具有较高的准确度，同时也表明，在眼损伤的法医学鉴定中，被鉴定人大多会企图夸大伤眼视力下降的程度，而对于未受损伤的健眼大多能够配合主观检查，其健眼主观视力具有较高的可信性。进一步探索这种心理，我们认为大多被鉴定人试图拉大健眼和伤眼的视力差距，以便凸现伤眼损伤的严重程度，使鉴定结果对自己有利。故被鉴定人健眼在行主观视力检查时大多能够主动配合。因此，在不具备利用VEP直接评价客观视力的条件下，我们也可以通过参考健眼与伤眼VEP波形参数的差别来推断伤眼视力。
伪盲在法医学鉴定中较为常见，本实验结果发现，在受检眼中约有73.8%的被鉴定人试图夸大视力下降的程度，该结果与张经伟所[13]报道的约70%的伪盲率近似。Fatih等[12]认为VEP对伪盲鉴别有良好的价值，特别是对伪装眼全盲鉴别的准确率可达100%，对伪装低视力者亦很敏感。本实验中视力小于0.1者的伤眼主客观符合率仅为17.1%，与Fatih所得结果相近。本实验结合对鉴定中所见眼损伤案件的研究分析，认为法医学鉴定中所见伪盲大多有以下特点：(1)由于双眼全盲较难伪装，易被识破，因此在鉴定中以伪装单眼盲较为多见;(2)视力下降的程度和表现出来的症状与客观体征不能完全相符;(3)在行VEP检查时多不能良好的配合，对视觉刺激器的注视程度不够。因此，需要检查操作者具有丰富的经验，可要求被检者注视屏幕中央的靶心并默数不确定单位时间内图案跳动的次数来判断其注视度。同时，由于VEP结果受到各种因素的影响，不同的诱发电位仪和不同的刺激参数设置均会对检查结果造成影响，因此我们建议每个实验室均应建立一套合适的评价客观视力、鉴别伪盲的方法。
【参考文献】
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10 De Keyser M, Vissenberg I, Neetens AI. Are visually evoked potentials(VEP) useful for determination of visual acuity?：a clinical tyial. Neuro ophthalmol 1990;10:153163
11 Nakamura A, Akio T, Matsuda E, et al. Pattern visual evoked potentials in malingering. J Neuro Ophthalmol2001;21(1):4245
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13 张经伟.眼损伤夸大或伪装视力下降20例分析.法医学杂志 1995;11(1)：2122 |
